【
关键词
】
肝功能衰竭; 肝,人工; 吲哚氰绿; 肝脏储备功能
The influence of artificial liver support system on the hepatic functional reserve in patients with liver failure
ZHOU Jian, YE Jun-mao, WANG Xue-li, CHEN Hong, XU Min-fen, HUANG Jian-rong.
【
Key words
】
Liver failure;
Liver, artificial;
Indocyanine green;
Hepatic functional reserve
【
First author
抯
address
】
State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310003, China
Corresponding author: HUANG Jian-rong, Email: hzhuangchina@
sina.com
肝衰竭患者病情危重,病死率高,人工肝治疗是积极有效的治疗手段。以吲哚氰绿(
ICG)排泄试验为代表的肝脏储备功能检测是评价肝脏功能的重要方法之一
[1]
。脉冲式色素浓度分析仪分析法(
PDDG)进行
ICG排泄试验,具有微创、简便、实时、快速和兼容等优点,但目前尚多用于肝脏手术术前肝脏储备功能的评价和肝硬化患者肝脏储备功能的评估
[2-4]
。本研究通过
ICG排泄试验为指标来预测肝衰竭患者预后,评价人工肝治疗对改善肝衰竭患者肝脏储备功能的临床意义。
一、资料与方法
1
.临床资料:宁波市传染病医院
2009年
1-11月进行人工肝治疗且每次进行肝脏储备功能测定的
83例肝衰竭患者,诊断符合《肝衰竭诊疗指南》
[5]
。
2
.治疗:(
1)基础治疗:患者均按《肝衰竭诊疗指南》
[5]
原则进行内科综合治疗,包括针对病因如核苷类抗病毒药物治疗、给予促肝细胞生长素、前列腺素、甘草酸胺、白蛋白、血浆输入等综合治疗。(
2)人工肝治疗:以外周动静脉穿刺或股静脉置管方式建立血液通路,应用可乐丽
8900型人工肝机,选用血浆置换方法,其中血流速度
60~
100ml/min,血浆分离速度为血流速度的
20%~
25%,总循环血量
12~
14L,每次置换血浆
3000ml左右。
83例患者共进行血浆置换治疗
144次,平均每例患者进行
1.73次。
3
.
ICG排泄试验:
PDDG-3300K型脉冲式色素浓度分
析仪购自日本光电株式会社,注射用吲哚菁绿购自丹东医创药业有限公司。患者空腹,用等渗盐水将
ICG稀释成
5mg/ml,按体质量经肘静脉快速注射
0.5mg/kg,
PDDG配备的鼻黏膜探头检测血液
ICG浓度变化,大约
6min完成检测,电脑分析后打印出
ICG血浆清除率
K值、
ICG 15min储留率(
ICG R
15
)及有效肝脏循环血量(
EHBF)等指标及其分析图像。以
ICG R
15
和
EHBF为指标进行分析(
ICG R
15
正常值为
<10%)。每次人工肝治疗前后分别进行检测。
4
.统计学方法:采用
SPSS13.0软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(
x
-
±
s)表示,两组均数间比较采用成组
t检验,两组治疗前后比较采用配对
t检验。计数资料用率表示,两组间率的比较采用χ
2
检验及
Fisher’精确检验。三组间率的比较采用
Bonferroni法(取α=
0.0167)。同时绘制受试者工作特征曲线(
ROC),用
ROC曲线下面积来评价肝脏储备功能对预后的预测准确性。
ROC曲线下面积在
0.8~
0.9的模型被认为有非常好的预测及判断准确性,
ROC曲线下面积
>0.7的有临床应用价值,而
<0.7的模型预测能力
很差。根据
ROC曲线的敏感性和特异性来确定肝衰竭患者生存与否的最佳肝脏储备功能。
P
<0.
05为差异有统计学意义。
二、结果
1.
一般情况:
83例患者中男性
62例,女性
21例,年龄
21~
74(
45.34±
11.81)岁。急性肝衰竭
2例,中、晚期各
1例;亚急性肝衰竭
16例,早期
9例,中期
7例;慢加急性肝衰竭
1例,晚期;慢加亚急性肝衰竭
64例,早期
16例,中期
43例,晚期
5例。病因:乙型肝炎
52例,
HBV、
HDV重叠感染
3例,
HBV、
HEV合并感染
12例,
HAV、
HBV合并感染
1例,戊型肝炎
3例,
HAV、
HEV合并感染
1例,药物性肝炎
5例,酒精性肝炎
2例,自身免疫性肝炎
1例,甲状腺功能亢进合并乙型肝炎
1例,原因不明
2例。
2.
人工肝疗效:
2例急性肝衰竭患者中,中期
1例治愈,晚期
1例未治愈。
16例亚急性肝衰竭患者,早期
9例均治愈,中期
7例治愈
5例;
65例慢加亚急性肝衰竭(因慢加急性肝衰竭只有
1例晚期患者,归入慢加亚急性肝衰竭晚期组统计)中,早期
16例好转
15例,中期
43例好转
24例,晚期
6例未治愈。
3
.人工肝治疗前后肝脏
ICG R1
5
值的变化:
83例患者根据出院时的临床疗效分
A、
B两组:
A组
54例,为治愈或好转组;
B组
29例,为未治愈或死亡组。
A组人工肝治疗前
ICG R
15
值为
23.7~
81.1(
48.3±
11.5),人工肝治疗后为
31.5~
75.2(
52.3±
10.7),人工肝治疗后
ICG R
15
值升高,差异有统计学意义(
t=
2.229,
P
<0.05)。
B组人工肝治疗前
ICG R
15
值为
42.5~
68.7(
54.8±
6.5),人工肝治疗后为
47.2~
81.1(
66.3±
7.7),人工肝后
Rl5值也升高,差异有统计学意义(
t=
6.018,
P
<0.05)。人工肝治疗前,
B
组
ICG R
15
值高于
A组,差异有统计学意义(
t=
3.281,
P
<
0.05
);人工肝治疗后
,
B组
ICG R
15
值变化高于
A组,差异有统计学意义(
t=
2.72
2
,
P
<0.05)。
4.
人工肝治疗前后肝脏
EHBF的变化:
A组患者人工肝治疗前
EHBF为
56~
503(
240±
84)
ml/min,人工肝治疗后
EHBF为
66~
372(
202±
65)
ml/min,人工肝治疗后
EHBF下降,差异有统计学意义(
t=
3.979,
P
<0.05)。
B组患者人工肝治疗前
EHBF为
82~
316(
110±
59)
ml/min,人工肝治疗后
EHBF为
61~
235(
130±
44)
ml/min,人工
肝治疗后
EHBF也下降,差异有统计学意义(
t=
6.404,
P
<
0.05)。人工肝治疗前,
B组
EHBF低于
A组,差异有统计学意义(
t=
2.872,
P
<0.05);人工肝治疗后,
A组与
B组
EHBF间差异无统计学意义(
t=
1.497,
P
>0.05)。
5
.
ROC曲线对肝脏储备功能
ICG R
15
肝衰竭患者短期
预后的预测价值:肝脏储备功能
ICG R
15
预测肝衰竭患者短期预后
ROC曲线下面积为
0.712,标准误为
0.056,
P=
0.002
,
95%可信区间为
0.602~
0.822,最佳临界值为
0.510,相应
的灵敏度为
0.593,特异性为
0.793。
ICG R
15
对
83例肝衰竭患者预后进行判断,
ICG R
15
≥
51.0%的患者预后较差,未愈率为
40%(
18/45);
ICG R
15
<51.0%
的患者治愈好转率为
71.1%(
27/38),预测准确性为
54.2%(
45/83),见图
1。
三、讨论
通常以
ICG R
15
作为肝功能试验的敏感指标,
ICG R
15
正常值
<10%,
ICG R
15
值越高,肝脏储备功能越差。我们以日产
PDDG-3300K新型的脉冲式色素浓度分析仪,通过鼻探头,测定血液中
ICG色素密度及其变化,通过电脑分析得出数据,评判肝脏储备功能。研究结果表明,肝衰竭患者的肝脏储备功能很差。治愈或好转组人工肝治疗前
ICG R
15
为
48.3±
11.5,未愈
或死亡组人工肝前
ICG R
15
为
54.8±
6.5,直观地说明肝衰竭患者的肝脏储备功能只剩下不到
50%,差异有统计学意义(
P
<0.05
)。对肝衰竭患者做肝脏储备功能检查,可以判断病情程度,
ICG R
15
越高,病情越重。肝脏储备功能可以评估肝衰竭的预后,但预测能力中等。
ROC曲线下面积为
0.712,
ICG R
15
最佳临界值为
51.0%,大于
51.0%者短期预后差。肝脏储备功能尚需与其他指标结合而更准确全面评估肝衰竭预后。从
EHBF方面分析,
EHBF在治愈及好转组为(
240±
84)
ml/min,未治愈及死亡组为(
110±
59)
ml/min,差异有统计学意义(
P
<0.05),说明肝脏有效循环血量高者预后好。
影响
ICG排泄试验的因素很多,如肝血流量、有效的肝细
胞数、肝细胞向毛细胆管分泌排泄状况、胆道通畅情况、血浆蛋白含量、肝窦侧细胞膜通透性和肝细胞内载体蛋白等
[6]
。
经过血浆置换后,患者的血浆蛋白得到更新,有毒物质、代谢产物得到清除,肝细胞的功能得以改善。血浆置换治疗后
ICG R
15
数值的改变反映了肝细胞的数量和功能、
EHBF、血浆蛋白量等以上所有变化的总和。我们发现,人工
肝血浆置换治疗后,治愈好转组和未愈死亡组
ICG R
15
反而均高于治疗前,
EHBF值均低于治疗前。可能的原因有由于血浆置换时体外循环通路的建立,从而影响了肝脏内的血流量,表现为肝脏有效循环血量的减少,从而导致
ICG R
15
的上升。我们发现人工肝治愈好转组与未愈死亡组肝脏有效循环血量变化比较,差异无统计学意义,而
ICG R
15
变化未治愈死亡组高于治愈好转组,说明
ICG R
15
的变化除了跟肝血流量的变化有关外,还可能和其他因素如
ICG与蛋白的结合量、有效肝细
胞数量和功能等有关,其中的原因有待进一步研究。
参
考
文
献
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