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进一步提高自身免疫性肝脏疾病的诊治水平
http://www.ganbingzixun.com     点击数:2023     更新时间:2012-02-18    【查看评论
贾继东

【关键词】   肝病,自身免疫性; 诊断; 治疗

Improving the diagnosis and treatment of autoimmune liver diseases    JIA Ji-dong.

Key words Liver diseases, autoimmune; Diagnosis; Treatment

First author’s address Liver Research Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

Email: Jiamd@ 263.net

 

病毒性肝炎特别是乙型肝炎一直是我国肝脏疾病的主要病因。然而,自 1992 年开始推广新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗以来,我国人群中 HBsAg 阳性率已从 1992 年的 9.8% 下降到 2006 年的 7.2%[1-3] 。与此相应的是,自身免疫性、药物性、酒精性、非酒精性脂肪性肝病,以及遗传代谢性等非传染性肝脏疾病在临床中所占的比重不断提高。自身免疫性肝脏疾病是指一组以肝脏病理损害和肝脏功能试验异常为主要表现的非传染性肝病,其发病机制可能与自身免疫有关,通常包括自身免疫性肝炎( AIH )、原发性胆汁性肝硬化( primary biliary cirrhosis PBC )和原发性硬化性胆管炎( primary sclerosing cholangitis PSC )以及它们之间的重叠综合征。

AIH 的临床特征为女性多发、血清转氨酶升高、球蛋白升高、 IgG 升高和自身抗体阳性,肝脏病理学特征为界面炎、淋巴细胞特别是浆细胞浸润。由于其诊断缺乏特异指标,国际自身免疫性肝炎工作组( International AIH Group )于 1992 年制定了 AIH 诊断标准,并于 1999 年进行了修订;为便于临床应用,国际自身免疫性肝炎工作组于 2008 年发表了简化的 AIH 评分系统 [4] 。即将正式发表的美国肝病学会 2010 AIH 指南 [5] 仍然强调,应在排除病毒性肝炎、遗传代谢性肝病及化学性肝损害的基础上,综合生物化学、免疫学及组织病理学特点做出诊断。值得注意的是,在以上几种常见自身免疫性肝病中,只有 AIH 或重叠 AIH 者才需要长期免疫抑制治疗(特别是肾上腺糖皮质激素治疗),而且疗效很好。

PBC 亦多见于女性,是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。其实验室检查特征为血清碱性磷酸酶和γ - 谷氨酰转肽酶明显升高, IgM 升高和抗线粒体抗体( anti-mitochondrial antibody AMA )阳性,典型病理学改变为小叶间胆管非化脓性炎症。根据 2009 年美国肝病学会推荐的诊断标准 [6] :如果有胆汁淤积的生物化学证据(主要是碱性磷酸酶升高,影像学检查无胆系异常),同时 AMA 阳性,不做肝穿刺即可诊断为 PBC ;如果 AMA 阴性,则要有肝穿刺组织病理学证据才能诊断为 PBC 。熊去氧胆酸( ursodeoxycholic acids UDCA )是 PBC 治疗的主要药物。国内外的大量研究结果表明, UDCA 能改善 PBC 患者的生物化学指标,且无明显不良反应 [7-9] ;如果治疗 1 年时有较好的生物化学应答(指血清胆红素水平≤ 10mg/L 、碱性磷酸酶≤ 3 倍正常值上限、 AST 2 倍正常值上限,或血清碱性磷酸酶降幅≥基线值的 40% 或降至正常),则可以延缓疾病进展、改善生存率 [10-11] 2009 年欧洲肝病学会指南指出,对 PBC-AIH 重叠综合征患者,可采用 UDCA 联合糖皮质激素治疗;或先给予 UDCA 治疗 3~6 个月,如果没有明显生物化应答再加用糖皮质激素;对于需要长期接受免疫抑制治疗者,应考虑加用能够减少激素用量的其他免疫抑制剂 [12]

PSC 多发于中青年男性,实验室检查特点也表现为血清碱性磷酸酶和γ - 谷氨酰转肽酶升高,其特征性病理改变为胆管纤维化性炎症,可累及肝内、肝外胆管或肝内外胆管同时受累。其诊断主要依靠典型的胆管造影(主要是磁共振胰胆管成像或经内镜逆行胰胆管造影)有串珠样改变,但病变仅累及小胆管者需靠肝组织病理学检查才能确诊。国外文献报道 70% 左右的病例合并炎性肠病(主要是溃疡性结肠炎),但我国大陆和香港地区的经验显示,合并炎性肠病者比例较低。过去多主张应用 UDCA 治疗本病,但最新证据显示大剂量 UDCA 反而会增加临床并发症 [13] ,因而 EASL 2009 年胆汁淤积性疾病诊疗指南和 AASLD 2010 PSC 年指南均不推荐应用 UDCA 治疗 PSC[12,14]

应该指出,自身抗体检查是诊断自身免疫性肝病的重要手段,但仅仅自身抗体阳性(特别是特异性较低的抗核抗体阳性)只能提示有自身免疫现象,并不说明一定有自身免疫性疾病 , 更不能说明一定是自身免疫性肝病。肝炎病毒感染(特别是 HBV HCV )和药物性肝损害时亦可能出现自身抗体阳性和免疫球蛋白升高等自身免疫现象,应注意仔细鉴别。对于拟诊断 PBC AMA 阴性者,一定要进行肝活组织检查以除外药物性肝损害以及肝脏淀粉样变、结节病、特发性肉芽肿性肝炎等少见疾病。对于 PSC ,还应注意鉴别 IgG4 相关性胆管炎 / 自身免疫性胰腺炎( IgG4 associated cholangitis/autoimmune pancreatitis ),因为后者对激素有较好的疗效 [12] 。最后,还应注意区分是 AIH 合并全身自身免疫现象,还是系统性结缔组织疾病合并非特异性肝损害。

近十余年来,我国临床医生对自身免疫性肝病的认识不断提高,在国内外专业期刊上发表了不少优秀的临床或基础研究文章。然而,国内的有关文章大多为小样本病例回顾总结,而且有的文章对各种自身免疫性肝病的定义和临床特点理解不够深入,诊断不够确切,治疗也欠规范,更缺乏大样本的长期随访资料。有鉴于此,《中华内科杂志》编辑部于 2009 9 月曾邀请部分在北京的肝病、风湿、消化、感染病及临床检查医学专家,就自身免疫性肝病的诊治中出现的问题和国内外研究进展进行研讨,并发表会议纪要 [15] 。本期《中华肝脏病杂志》专门针对自身免疫性肝病设置论坛,邀请有关学者撰写了 5 篇高质量的综述,对本类疾病进行了系统介绍。我们相信,这些文章的发表将有助于我国临床医生深入理解自身免疫性肝病的定义、发病机制及最新诊疗进展,从而进一步提高对此类疾病的临床诊疗水平。我们也期望,有更多的中国肝病医生关注和研究此类疾病,有更多更好的临床和基础研究文章在《中华肝脏病杂志》发表。

     

[1]Xia GL, Liu CB, Cao HL, et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population. Results from a nationwide cross-sectional seroepidemiologic study of hepatitis A, B, C, D, and E virus infections in China, 1992. Int Hepatol Commun, 1996, 5: 62-73.

[2]Liang X, Bi S, Yang W, et al. Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China--declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination. Vaccine, 2009, 27: 6550-6557.

[3]Chen J, Jia JD. Treatment of viral hepatitis in China: better clinical research and improved practice. Chin Med J (Engl), 2009, 122: 2236-2238.

[4]Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology, 2008, 48: 169-176.

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段维佳 , 张烜 , 贾继东 , . 自身免疫性肝病研讨会纪要 . 中华内科杂志 ,2010,49:339-341.

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