1
甲型肝炎
甲型肝炎呈全球性分布,可分为高度、中度和低度地方性流行地区。在高度地方性流行地区,约
90%
成人甲型肝炎病毒
(HAV)
抗体
(
抗
-HAV)
阳性,大部分儿童在
10
岁前已感染
HAV
,如亚洲大部、中东、非洲和中南美洲。在中度地方性流行地区,成人
HAV
感染率约为
50%
,儿童为
20%~30%
,如亚洲的印度尼西亚、泰国、斯里兰卡和马来西亚,俄罗斯和东欧的多数国家为高度或中度地方性流行地区。低度地方性流行地区的成年人感染率低于
30%
,如以色列、北美、澳洲、西欧、中国台湾和香港、日本、韩国和新加坡。
甲型肝炎的流行与社会、经济和卫生因素有很大关联。由于
HAV
经粪
-
口途径传播,卫生条件差的国家和地区,
HAV
感染大都发生在幼儿期和儿童期,社会地位和经济水平低下的人群
HAV
感染率更高;卫生条件好的地区,
HAV
感染率相对较低。即使在同一国家,社会、经济和卫生水平发展也不平衡,因此,在
HAV
高度地方性流行的国家也有中度或低度地方性流行地区;在经济水平高度发达的低度地方性流行国家,也有中度地方性流行地区。例如,我国为
HAV
高度地方性流行区,但大城市常住居民的
HAV
感染率却处于低度或中度地方性流行水平。
随着社会、经济和卫生水平的发展,在某些国家和地区,甲型肝炎的流行病学模式发生了变化,如中东的沙特阿拉伯,已由高度地方性流行转变为中度地方性流行。在亚洲,印度、中国、尼泊尔、孟加拉、巴基斯坦、缅甸和菲律宾等,正在向中度或低度地方性流行地区转变,人群血清抗
-HAV
流行率正在下降。在
20
世纪
80
年代早期,这些地区大部分为
HAV
高度地方性流行区,儿童感染常见,多为亚临床型感染,因此,临床型甲型肝炎不是严重的公共卫生问题。随着这些国家的经济发展和卫生条件改善,儿童感染
HAV
减少,成人感染
HAV
增多,因此,临床型甲型肝炎发病率和病死率上升。目前这一趋势正出现在几乎所有经济快速发展的国家。因此,随着时间的推移,甲型肝炎正在成为这些发展中国家严重的公共卫生问题。
即便是在
HAV
感染率很低的发达国家,也存在托儿所、学校、社区和医院的甲型肝炎小型暴发。目前,在易感人口众多、甲型肝炎传染源较少的发达国家和地区,来自境外的输入性甲型肝炎病例所占的比例较大,例如美国,
84%
输入性甲型肝炎病例来源于墨西哥。而在中度和高度地方性流行国家内的低地方性流行地区,甲型肝炎暴发的危险性也较高。一些特殊人群的
HAV
感染率也较高。
2
乙型肝炎
乙型肝炎病毒
(HBV)
感染是一个严重的公共卫生问题。全球
60
亿人口中,约
20
亿人有
HBV
感染证据,其中
3.5~4
亿人为慢性
HBV
感染,约占全球人口
6%
。在慢性
HBV
感染者中,约
15%~25
%
最终将死于与
HBV
感染相关的肝病。据世界卫生组织报告,全球每年约
100
万人死于与
HBV
感染相关的肝病。
虽然
HBV
感染呈世界性分布,但不同地区的
HBV
流行率差异较大。根据一般人群的
HBsAg
流行率高低,全球可分为
高、中、低三种地方性流行地区:
(1)
高地方性流行地区:如亚洲、东南亚、次撒哈拉非洲、太平洋岛屿等,其一般人群
乙型肝炎病毒表面抗原
(HBsAg)
流行率
³
8%
,
HBV
感染率
>60%
,新生儿和婴幼儿
HBV
感染常见;
(2)
中地方性流行地区:如中东、印度次大陆等,一般人群
HBsAg
流行率
为
2
%
~7%
,
HBV
感染率为
20%~60%
,;
(3)
低地方性流行地区:如北美、西欧和澳大利亚等,一般人群
HBsAg
流行率
<2
%,
HBV
感染率
<20%
,成人感染较常见。
我国属高地方性流行地区。根据
2006
年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明,我国一般人群
HBsAg
流行率为
7.18%
,估计约
9300
万人为慢性
HBV
感染,占全世界慢性
HBV
感染者的
1/3
。其中慢性乙型肝炎约为
2000~3000
万例。全国每年死于与乙型肝炎相关肝病约
30
万例。虽然我国属
HBV
高地方性流行地区,但各地一般人群
HBsAg
流行率分布并不一致。其中以河南、湖北、湖南、广东、广西较高,达
12%
以上;内蒙古、北京、河北、山西、黑龙江、吉林、辽宁较低,约
5%~6%
,其余各省市自治区为
8%
左右。
慢性乙型肝炎给国家带来了沉重的经济负担。据一项疾病经济学研究,对我国各类乙型肝炎患者的每年平均医疗费用作了统计,发现
慢性
乙型肝炎
患者每年的直接和间接医疗费用为
20 477
元,代偿性肝硬化患者是
36 323
元,而失代偿肝硬化和肝细胞癌患者分别高达
36 757
元和
38 267
元
。按此计算,
我国每年因慢性乙型肝炎
(
包括肝硬化、肝癌
)
直接经济损失约
9 000
亿人民币。
HBV
主要经血和血制品、母婴、经破损的皮肤和粘膜及性传播。围生
(
产
)
期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触
HBV
阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作、手术及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与
HBV
阳性者性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染
HBV
的危险性增高。由于严格实施对献血员进行
HBsAg
筛查,经输血或血液制品引起的
HBV
感染已较少发生。近年来,
由于实施新生儿
乙型肝炎
疫苗计划免疫,母婴传播的发生率明显减少,但医源性传播、性传播及肠道外传播
(
如性接触、静脉内滥用毒品等
)
明显上升。据世界卫生组织
(WHO)
报告,全球每年新发生的
HBV
感染者中,约
32%
是由不安全注射引起的。
目前已有安全有效的乙型肝炎疫苗可供预防。我国通过乙型肝炎疫苗免疫,特别是新生儿乙型肝炎疫苗的计划免疫,
HBV
感染率明显下降,乙型肝炎的流行病学特点也发生了较大变化:
(1)
人群
HBsAg
流行率明显下降,一般人群
HBsAg
携带率已由
1992
年
9.75%
降至
7.18%
,即由高流行区降至中流行区水平。
15
岁以下儿童的
HBsAg
携带率下降更为明显,
1~4
岁儿童为
0.96
%,
5~14
岁为
2.42
%,
15~19
岁为
7.21
%。
(2)
人群
HBV
标志物模式改变,
15
岁以下儿童的抗
-HBc
阳性率明显下降,而抗
-HBs
阳性率则显著上升,年龄越小,变化越为突出。如
1~4
岁组抗
-HBs
阳性率由
1992
年
15.75
%升至
72.25
%;抗
-HBc
阳性率由
1992
年
30.08
%降至
3.76
%。但
15
岁以上人群变化不明显。
(3)
HBV
围生期和水平传播减少,如
1
岁以下婴儿
HBsAg
阳性率由
1992
年
9.02
%降至
0.69
%;
5
岁儿童
HBsAg
阳性率由
11.7
%降至
1.2
%。
(4)
急性乙型肝炎发病率下降,北京市疾病预防控制中心报告,
1995
年
0~4
岁和
5~9
岁儿童的乙型肝炎发病率分别为
0.6/10
万和
3.4/10
万,
2001
年分别降至
0.4/10
万和
0.8/10
万。
(5)
HBeAg
阴性乙型肝炎比例上升,由
1992
年
68.1
%
升至
70.5
%。
(6)
肝癌发病率和死亡率下降,广西报告,
10~19
岁组的肝癌死亡率
1969~1988
年为
5.7 /10
万,
1996~2001
年降至
0.4 /10
万。
3
丙型肝炎
丙型肝炎呈世界性流行。据世界卫生组织报告,全球丙型肝炎流行率平均为
3%
,估计有
1.7
亿人感染丙型肝炎病毒;每年新感染者
300~400
万例,死亡
25
万例,占所有传染病死因的第
10
位。据估计,今后
10~15
年内,丙型肝炎相关死亡将继续上升,到
2015
年
丙型肝炎相关死亡将增加
2
倍,
2025
年增至
3
倍。我国属丙型肝炎中度流行地区。据
1992
年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,我国一般人群丙型肝炎病毒抗体
(
抗
-HCV)
流行率为
3.2%
,约有
4000
万例丙型肝炎病毒感染者。据
2006
年全国丙型肝炎血清流行病学调查,一般人群抗
-HCV
流行率已降至
0.43%
。
丙型肝炎易发展成慢性,约
75%~85%
急性丙型肝炎可发展成慢性肝
炎甚
至肝硬化和肝癌。感染丙型肝炎病毒
20
年后,肝硬化年发生率为
10%~15%
;一旦发生为肝硬化,每年肝癌发生率为
1%~7%
。
丙型肝炎主要经血液传播:
(1)
经输血和血制品传播,如使用未经规范抗
-HCV
筛查的血液或血液制品。我国自
1993
年对献血员筛查抗
-HCV
后,经输血传播得到了有效控制。但由于抗
-HCV
产生存在窗口期等原因,尚无法完全筛查出
HCV RNA
阳性者,大量输血和血液透析仍有可能感染
HCV
。
(2)
经破损的皮肤和黏膜传播。在经输血传播得到有效控制后,这是目前最常见的传播方式。
(3)
共用不洁注射器。共用注射器静脉注射毒品可导致
HCV
的快速传播,在某些地区,静脉吸毒途径传播甚至占到
60
%
~90
%,如使用未经严格消毒的非一次性注射器、针头、静脉输液针头等。
(4)
某些非常规的途径,如使用未经严格消毒的牙科器械、内镜、重复使用的血透装置、侵袭性操作,以及一些消毒不严的传统医疗方法如针炙等。此外,共用剃须刀、纹身和穿耳环孔等也是
HCV
潜在的经血传播方式。
丙型肝炎也可性接触和母婴传播;与
HCV
感染者性交者感染
HCV
的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者
(
如淋病、梅毒、尖锐湿疣等
)
,特别是感染人免疫缺陷病毒
(HIV)
者,感染
HCV
的危险性更高。
HCV
阳性母亲将
HCV
传播给新生儿的危险性约
5
%
~10
%。合并
HIV
感染时,传播的危险性增至
20
%。
HCV
病毒载量的高低与母婴传播的危险性大小直接相关。
一般性日常生活或工作接触不会传播
HCV
。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯等,由于无皮肤破损及血液暴露,一般不会传播
HCV
。
目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。因此,控制丙型肝炎的传播途径对于丙型肝炎预防显得更加重要。
4
丁型肝炎
丁型肝炎病毒
(HDV)
感染呈世界性分布,在巴西的亚马逊河流域及意大利南部地区其流行率较高;东南亚地区则较低。我国属
HDV
低地方性流行区,在
HBsAg
阳性者中的流行率仅为
1.2%
。
在
HBV/HDV
联合感染时,病情多呈良性自限性经过,临床表现和生化特点类似于急性
HBV
感染,但有时可见双峰型
ALT
升高,分别代表
HBV
和
HDV
感染。联合感染发展为慢性肝炎的危险性,并不比单纯
HBV
感染高。但有时
HBV/HDV
联合感染可表现为重型肝炎,多见于基因
III
型感染者。
在原有
HBV
感染的基础上重叠感染
HDV
,一般病情较重,多伴有黄疸和肝功能损害。
HBsAg
携带者重叠感染
HDV
可导致急性发作,原是慢性乙型肝炎患者重叠感染
HDV
后,可进展为重型慢性活动性肝炎。
HBV/HDV
重叠感染一般预后较差,多数患者可发展成为慢性肝炎,甚至肝硬化。典型
HBV/HDV
重叠感染的血清学经过如下:
(1)
当血清中出现丁型肝炎病毒抗原
(HDAg)
时,
HBsAg
滴度可有所下降;
(2)
因绝大多数患者发展为慢性感染,血清中一般可持续检测到
HDAg
和
HDV RNA
;
(3)
高滴度抗
-HDV IgM
和
IgG
可长期持续存在。
由于
HDV
感染必须有
HBV
辅助,预防乙型肝炎的措施也可预防丁型肝炎,包括对献血员及血制品进行
HBsAg
筛查,减少
HBV
感染的机会;广泛接种
HBV
疫苗,既可以预防
HBV
感染,又可预防
HBV/HDV
联合感染;对
HBV
患者和
HBsAg
携带者进行健康教育,以减少
HDV
重叠感染的机会。
5
戊型肝炎
戊型肝炎存在流行和散发两种形式。流行主要发生在亚洲、非洲和中美洲的发展中国家;在发达国家多为散发,病例主要来自流行区的移民或到流行区的旅游者。
我国在成人急性病毒性肝炎中,多数地区戊型肝炎已占首位,尤其在老年人,戊型肝炎所占比例更高。其原因是由于其他型病毒性肝炎
(
尤其是乙型肝炎
)
急性发病减少,使戊型肝炎的构成比增加,二是确实反映我国戊型肝炎病例的绝对数增多。山东省连续
10
年对病毒性肝炎发病率的观察发现,戊型肝炎发病率从
1997
年的
0.05/10
万上升到
2006
年的
1.15/10
万
。
戊型肝炎病毒
(HEV)
属于戊型肝炎病毒科
(
family hepeviridae
)
戊型肝炎病毒属
(
genus hepevirus
)
。目前公认感染人和其他哺乳动物的
HEV
有
4
种基因型,即
1
、
2
、
3
和
4
型。
1
型主要在南亚
(
如缅甸、印度、孟加拉国、巴基斯坦
)
和非洲流行;
2
型仅见于
1986
年墨西哥
Telixtac
地区的一次流行,此后未见后续报道;
3
型首先从美国饲养的猪中分离,后证实在人群中也存在,主要见于欧美和日本;
4
型由我国学者首先发现,主要见于我国
(
包括台湾和香港
)
、日本、韩国、越南等亚洲国家。
1
型和
2
型通常只感染人,而
3
型和
4
型既感染人,也感染猪。
1990
年以前,我国散发性戊型肝炎的
HEV
基因型不明,但引起新疆戊型肝炎流行的是
HEV
基因
1
型。
2000
年前,我国散发性戊型肝炎以
HEV
基因
1
型为主。而近年研究表明,包括香港在内,从患者分离的病毒以
HEV
基因
4
型为主
;在无明显肝功能损害的献血员或普通人群中,既有
1
型,也存在
4
型。
最近,王佑春等首次发现家兔
HEV
。他们用双抗原夹心法检测甘肃地区
335
只家兔血清抗
-HEV
,阳性率高达
57%
。通过
ORF2
引物,使用
RT-PCR
获得
25
例
(7.5%) 345bp
的
HEV RNA
阳性标本,序列分析显示,该
25
例的
HEV
核苷酸序列同源性为
84%~99%
,而与已知的
1
、
2
、
3
和
4
型
HEV
以及禽
HEV
的同源性分别为
73%~77%
、
70%~76%
、
75%~82%
、
71%~77%
和
53%~65%
;说明家兔
HEV
可能属于一种新的基因型。进一步对该
25
例
HEV RNA
阳性标本用
ORF1
引物扩增,
17
例阳性
(287bp)
,序列分析同样证明该
HEV
是一种新的基因型。该研究组从上述标本获得
2
株
HEV
全基因序列,除
3’
端多聚腺苷
A
外,长度分别为
7273bp
和
7284bp
,基因结构与已知
HEV
相似。根据
2
株全基因序列的碱基同源性为
85%
,而与
1
、
2
、
3
和
4
型
HEV
以及禽
HEV
的同源性分别为
74%
、
73%
、
78%~79%
、
74%~75%
和
46%~47%
,从而证实从家兔中分离的
HEV
为新基因型。
该研究组
用上述
HEV RNA
阳性家兔血清,接种无
HEV
感染的实验室家兔,发现被感染的家兔出现典型的肝功能损害、病毒血症、抗
-HEV
阳转;用实验室感染的家兔血清再次感染家兔,同样出现肝功能损害、病毒血症、抗
-HEV
阳转,从而证实甘肃地区的家兔中,确实存在一种新的
HEV
基因型,即兔
HEV
。 |