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病毒性肝炎简介
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1827     更新时间:2009-12-14    【查看评论

  病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪-口、血液或体液而传播。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现,部分病例出现黄疸,无症状感染常见。按病原分类,目前已发现的病毒性肝炎共有5型,其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎,乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

病原学 流行病学 发病机制 病理生理
临床表现 实验检查 鉴别诊断 诊断
预后 治疗 预防   


[病 原 学]

(一)甲型肝炎病毒(HAV) 
    HAV是小核糖核酸病毒(Picornavirus)科的一员,1981年归类为肠道病毒属72型,最近由于它在许多方面的特征与肠道病毒有所不同而归入嗜肝RNA病毒(Heparnavirus)科。直径27-32nm,无包膜,球形,由32个壳粒组成20面体对称核衣壳,内含单股RNA,由7500个核苷酸组成。抵抗力较强,能耐受60℃1小时,10-12小时部分灭活;100℃1分钟全部灭活;紫外线(1.1瓦,0.9cm深)1分钟,余氯10-15ppm30分钟,3%福尔马林5分钟均可灭活。70%酒精25℃3分钟可部分灭活。实验动物狨猴及黑猩猩皆易感,且可传代。在多种人或猴细胞株中可以生长、复制和传代。在细胞培养中HAV生长缓慢,接种后约需4周才可检出抗原。在细胞培养中HAV不引起细胞病变,也不导致宿主细胞的溶解与死亡。在体内,HAV主要在肝细胞的胞浆内复制,通过胆汁从粪便中排出,只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3-6个月之内,IgG型抗体则可保存多年。

(二)乙型肝炎病毒(HBV)

livervir.jpg (7020 bytes)     乙型肝炎病毒(HBV)是一种很小的病毒,它属于嗜肝DNA病毒(Hepadnavirus)科中哺乳动物病毒属的一员,其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(WHT)和地松鼠肝炎病毒(GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒(DHBV)则为该科中另一属,禽病毒属的代表。 病毒颗粒由外膜和内核两部分组成,完整的HBV直径为42nm的球形颗粒,又名Dane颗粒,其外膜厚7nm,由蛋白质的膜脂质组成。包膜上的蛋白质,亦即乙肝表面抗原(HBsAg),在肝细胞内合成,大量释出于血液循环中,本身并无传染性。核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶(DNAP)、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg),是病毒复制的主体。   HBV基因组又称HBV DNA,由3200碱基对组成,为环状部分双股DNA,分为长的负链(L)和短的正链(S)两股。L链有4个开放读码区(S、C、P、X区)。S区又分为前S1、前S2两区及S基因,分别编码包膜上的前S1、前S2蛋白及HBsAg,三者合成为大分子蛋白;前S2蛋白与HBsAg合成为中分子蛋白;HBsAg为主蛋白。前S2区还编码多聚人血清白蛋白受体(PHSA-R)。C区编码HBcAg,前C区编码HBeAg。P区编码DNAP。X区编码X抗原(HBxAg)。

    HBV的抵抗力很强,能耐受60℃4小时及一般浓度的消毒剂,煮沸10分钟、65℃10小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中30-32℃可保存6个月,-20℃中可保存15年。灵长类动物如猩猩等对HBV易感,并可作为实验动物。在体外培养HBV尚未取得满意效果。

    HBV的抗原抗体系统:
    1.表面抗原与表面抗体(抗-HBs)  成人暴露于HBV后最早1-2周,最迟11-12周血中首先出现HBsAg。急性自限性HBV感染时血中HBsAg持续时间大多为1-6周,最长可达20周。在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。抗-HBs出现于HBsAg转阴后一段时间,在病的恢复期开始出现,在6-12个月内逐步上升至高峰,以后逐步下降,至10年内转阴,是一种保护性抗体。约半数病例的抗-HBs在HBsAg转阴数月后才可检出。除血液外,HBsAg还存在于各种体液和分泌物,如唾液、尿液、精液之中,是HBV存在的间接指标。前S1和前S2抗原紧接着HBsAg而出现于血液中。前S1抗体出现于潜伏期,随后前S2抗体在急性期时出现,处于HBV复制终止点的前后,提示前S2抗体有清除HBV的作用。
    HBsAg共有10个亚型,主要为adr、adw、ayr、ayw等4个亚型。各地区的亚型分布不同,我国以adr和adw为主。传染源与续发病例之间具有共同的亚型,故有流行病学意义。
    2.核心抗原与核心抗体(抗-HBc)  HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内,血液中的HBV颗粒,经处理后亦可检出HBcAg和DNAP,两者都是HBV复制的标记。血清中的抗-HBc,此阶段成为窗口期(windowphase)。IgM型抗-HBc出现较迟,但可保持多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志,高滴度时提示HBV有活动性复制。低水平HBV感染时,血清中可出现单独抗-HBc阳性。
    3.e抗原与e抗体(抗-HBe)  HBeAg是一种可溶性蛋白抗原,一般仅见于HBsAg阳性血清。HBeAg在血清中出现稍候于HBsAg而消失较早,它于DNAP和HBV DNA密切相关,是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。前C区基因发生突变时,HBeAg可为阴性而HBV仍在活动复制,甚至病情加重。急性自限性肝炎时,抗-HBe在HBeAg阴转后,与抗-HBs同时出现,表示HBV复制减少,一般仅持续1-2年。抗-HBe长期存在时,提示HBV CNA已和宿主DNA整合。

    HBV的分子生物学标记:
    1.HBV DNA聚合酶(HBV DNAP)  HBV DNAP位于HBV核心部位,具有逆转录酶活性,是直接反映HBV复制能力的指标,但由于操作繁复,一般不作为临床常规检查。
    2.HBV DNA    HBV DNA位于HBV核心部位,与HBeAg几乎同时出现于血液中,成为游离型HBV DNA,是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时刻整合到肝细胞基因组中,称为整合型HBV DNA.

(三)丙型肝炎病毒 (HCV)  

    过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中建立cDNA文库,从月100万个克隆中找到一个与本病恢复期血清起阳性反映的克隆(5-1-1),命名为HCV。
    序列分析比较,HCV与黄病毒、瘟病毒基因结构极其相似,因而归入黄病毒(Flavivirus)科丙型肝炎病毒属。初步研究表明,在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒,去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包括的核心部分,内含全长约9400个核苷酸的单股正链RNA基因组。基因组两侧分别为5’和3’非编码区。编码区从5’端依次为何蛋白(C)区、包膜蛋白(E)区和非结构(NS)区。后者又分为NS1、NS2、NS3、NS4、NS5等区。NS1又称为E2/NS1。C区结构基因编码核壳蛋白,E1、E2/NS2区编码包膜糖蛋白。NS3、NS4、NS5区各自编码不同功能的非结构蛋白质。
    根据核苷酸序列同源程度,可将HCV分为若干个基因型和亚型。如Simmonds分为6个(1-6)型 ,以下再分为若干亚型。Mori/Okomoto则单纯分为6个(1-4)型而无亚型。基因型分布具有明显地域性。中国大陆北方以2a(3)型为主,南方以1b(2)型为主,6a仅发现于香港。
    HCV是多变异的病毒,在同型各株间,甚至同一患者不同时期分离的克隆之间亦有差异。基因序列的差异,将导致编码产物抗原型的不同。在制备试剂方面有实际意义。

(四)丁型肝炎病毒(HDV) 

   HDV是一种缺陷病毒,必需有HBsAg的存在才能复制。HDV定位于肝细胞核内,在血液中由HBsAg所包被,形成35-37nm颗粒。HDV呈球形,直径35-37nm,基因组由一条单股环状闭合RNA组成,内含1680个核苷酸。黑猩猩为易感动物。有一个抗原体系统。HDAg是由HDV RNA所编码,分子量为68000的蛋白质。HDAg、抗-HD IgM、抗-HDV RNA均可在HDV感染者肝细胞、血液及体液中检出。

(五)戊型肝炎病毒(HEV)

  又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27-38nm病毒颗粒,1989年Reyes等获得本病毒基因克隆,并命名为HEV。
  HEV呈球状,无包膜,直径平均32-34nm。HEV基因组为单股正链RNA,全长7.5kb,分为结构区和非结构区,有3个开放读码框(ORF)。
  本病毒归类于萼状病毒(Calicivirus)科,目前已知有2个亚型:缅甸和中国HEV同属一亚型,墨西哥HEV为另一亚型。HEV有流行株和散发株。多种猴类对HEV易感,可作为动物模型。HEV主要在肝细胞内复制,通过胆汁排出,并持续存在至ALT恢复正常。猕猴于感染后第7日(即ALT升高前5-14日),胆汁中HEV RNA极为阳性。实验感染HEV的猕猴一般于感染后2-3周抗HEV阳转,3-6周后达高峰,然后逐渐下降,6周后降至低水平。
  最近有人用初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功,于接种后5日,HEV在细胞内复制达到高峰。

  [流行病学]

  (一)传染源 
  患者和亚临床感染者都可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒携带者未见报道,作为传染源的可能性极少。甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中NAV主要出现于黄疸发生之前14-21日,黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液而排出病原体。
  1.患者:甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多,但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。
  急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始,并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源,其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA DNAP)是否阳性有关。
  急性丙型肝炎症状较轻,黄疸型患者仅占25%,因此无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疸型。急性患者在起病前12日即有传染性,起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性,而抗-HCV要到起病后两周以上才阳转。
  急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性,因而慢性患者是乙型肝炎的主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低,HCV RNA的检出固然代表传染性,但HCV RNA阴性不能排除有传染性。
  丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础之上,也是以慢性患者与携带者为主。慢性肝病患者肝组织中HDAg检出率在5.33%-19.7%之间,西南地区感染率较高。
  戊型肝炎以急性患者为主。志愿者试验感染HEV后,28-45日(发病前9日至发病后8日)可从粪便中检出HBV。黄疸出现后4日粪便中HEVAg开始出现。
  2.病毒携带者:只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒携带者。
  凡血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者,称为慢性HBsAg携带者。国内的慢性HBsAg携带者中,绝大多数同时HBeAg阳性,在数量上占人群的10%-15%,因而是最主要的传染源。HBsAg携带者的持续时间取决于年龄和免疫状态。从婴幼儿时期开始携带HBeAg者,其持续时间多在10年以上。HBsAg携带者传染性的下降,首先表现为HBeAg、DNAP的阴转和HBsAg低度的下降。DNAP自然阴转率为每年10%,2-7年内HBeAg可自然阴转45%,HBsAg自然阴转率为每年1%-2%。
  HCV携带者在我国比HBV携带者为少,但健康人群中抗-HCV阳性率可达0.7%-3.1%,在某些地区献血员中甚至高达10%以上。经抗-HCV筛选后,输血后肝炎仍不少。目前还未能以HCV RNA的检出作为筛选献血员的方法。
  HDV携带者伴随社HBsAg携带者而出现。我国HBsAg携带者中抗-HD阳性率为1.6。
  HEV携带者多见于儿童,因为儿童感染后多表现为阴性感染,成人则多表现为显性感染,而成为患者。HEV携带者仅见于HEV散发株。

(二)传播途径
  1.粪-口传播:  甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下,日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式,因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播,特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。
  2.体液传播:  是HBV、HDV和HCV的主要传播途径。含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式而传播。随着献血员的筛选,血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广,经注射传播所占的比重本应有所下降。但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭,今天经注射的传播方式将仍占主要地位。生活上的密切接触是次要的传播方式。
  3.母婴传播:  包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式,所引起的HBV感染,约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。其余2/3的HBV感染,则通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。
  HCV感染主要通过输血而获得,占输血后肝炎中的90%。散发性,非经输血获得的HCV感染。主要通过密切生活接触和注射等方式传播。
  性接触是体液传播的另一种方式,HBV和HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出,因而性接触也是HBV和HCV的重要传播方式。
  在医院内,5型肝炎均可在病人之间以及病人与医务人员之间传播,成为院内感染的重要组成部分。
  甲型肝炎患者HAV病毒血症最早开始于黄疸出现前25日,持续至黄疸出现为止,在此期间患者的血液有传染性,并有报道通过输血传播。
  HDV的传播方式与HBV基本相同。吸血昆虫的传播方式虽有可能,但缺乏充足的证据。

(三)易感性与免疫力
  1.甲型肝炎   在甲型肝炎流行地区,由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗体,并可通过胎盘从母体传给胎儿,因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后,血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者,故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长,由于阴影感染,血中检出抗-HAV的人数逐渐增多,易感性亦随之下降,故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。
  2.乙型肝炎  新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs,因而普遍易感。随着年龄增长,通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加,至30岁以后,我国接近半数的人可检出抗-HBs,故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后,除少数易感者以外,已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者,到中年以后,无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。
  3.丙型肝炎  凡未感染过HDV的人,不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体,到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定,不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。
  4.丁型肝炎  对HEV免疫状况的了解不多,但从血清学观察中可以看出,抗-HDIgG并非保护性抗体。
  5.戊型肝炎  凡未感染过HEV的人均对HEV易感,因而个年龄组均可发病。儿童感染HEV后,多表现为隐形感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐形感染比例又再上升,提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年,而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效,亦提示病后免疫不持久。

(四)流行特征
  1.散发性发病: 甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区,其特征为儿童发病率高,多有日常生活接触传播,我国大多数地区属于这一模式。
  乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主,感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。
  非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎,也是由密切接触和母婴传播所致。
  在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主,多由日常生活接触所致。
  2.流行性暴发:  主要由水和食物传播所致,常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行,在4个月内共发生31万例。1986-1988年在我国新疆南部地区,曾发生两起戊型肝炎水型流行,共发生119280例,持续时间共18个月,是由于水源受到持续污染所致。
  3.季节性分布:  在北半球各国,包括我国在内,甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显,流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性,流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过,季节分布不明显。
  4.地理分布:  甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%,以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%,以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%,以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外,世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布,但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆,本病呈地方性流行,约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行,其他地区存在散发性发病,约占散发性急性病毒性肝炎1/10。

[发病机制]

(一)甲型肝炎  HAV经口进入体内后,经肠道进入血流,引起病毒血症,约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时,亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同,它并不引起细胞病变。另外,HAV大量复制丙从粪便中排出之后,肝细胞损伤才开始出现,提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达,再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中,提示免疫复合物可能参与发病机制。

(二)乙型肝炎  HBV通过皮肤、粘膜进入机体后,迅速通过血流到达肝和其它器官,包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。
  乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致,但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时,受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时,辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活,并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。
  乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了,但有证据表明,免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原,HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。
  近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中,肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素1、6(IL-1、IL-6)水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关,也可能是机体清除病毒的手段之一。

(三)丙型肝炎  由于HCV的变异能力很强,在HCV感染过程中,新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用,可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。

[病理解剖]  5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。

(一)急性肝炎(acute hepatitis)   最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀,形如气球状,胞浆颜色变浅,胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性,胞体缩小,胞浆嗜酸性染色增强,最后胞核消失,成为红染的圆形小体,称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性,继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润,主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似,仅程度较轻。
  乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞,以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBV DNA。

(二)慢性肝炎(chronic hepatitis)
  1.慢性迁延型肝炎(chronic persistent hepatitis)   肝细胞失去索状排列,肝细胞膜增厚,胞浆空虚,堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微,而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。
  2.慢性活动性肝炎(chronic active hepatitis)   肝细胞坏死较严重,常发生碎屑状坏死(piece-meal necrosis),波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞(界板),汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生,肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。

(三)急性重型肝炎   病变特征为大量肝细胞坏死,肝体积缩小,网状纤维支架塌陷,残余肝细胞淤胆,呈黄色,故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失,而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润,主要为中性粒细胞,残留的间质中则有大单核细胞浸润。

(四)亚急性重型肝炎   在上述病变的同时,出现肝细胞再生和胶原纤维,形成再生结节,称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化,如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生,与肝硬化有所区别。

(五)慢性重型肝炎   在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成,肝细胞内胆色素滞留,肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列,Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张,中性粒细胞浸润。

[病理生理]

(一)黄疸   以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死,导致管壁破裂,胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管,胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。

(二)肝性脑病(hepatic cncephalopathy) 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。
  1.血氨及其他毒性物质的潴积   大量肝细胞坏死时,肝解毒功能降低;肝硬化时门-腔静脉短路,均可引起血氨及其他有毒物质,如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸(如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等)的潴积,使中枢神经系统中毒,从而导致肝性脑病。
  2.氨基酸比例失调  正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸(支/芳)比值为3.0-3.5,肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸等),而支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。
  3.假性神经递质假说   某些胺类物质(如羟苯乙醇胺)由于肝功能衰竭不能被清除,通过血-脑屏障,取代正常的神经递质,从而导致脑病。
  4.其他诱发因素   一切导致血胺升高的因素,如利尿剂引起低钾、低钠血症;消化道大出血;高蛋白饮食;以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。

(三)出血   肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。

(四)急性肾功能不全   又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时,由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的,但亦可发展为急性肾小管坏死。

(五)腹水 重型肝炎和肝硬化时,由于肾皮质缺血,肾素分泌增多,刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮,导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦,使肝淋巴液生成增多,则是促进腹水增多的因素。

重型肝炎和肝硬化时,由于肾皮质缺血,肾素分泌增多,刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮,导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦,使肝淋巴液生成增多,则是促进腹水增多的因素。

[临床表现]

(一)潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日(15-45日);乙型肝炎潜伏期平均为70日(30-180日);丙型肝炎潜伏期平均为50日(15-150日);戊型肝炎潜伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潜伏期尚未确定,可能相当于乙型肝炎的潜伏期。

(一)潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日(15-45日);乙型肝炎潜伏期平均为70日(30-180日);丙型肝炎潜伏期平均为50日(15-150日);戊型肝炎潜伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潜伏期尚未确定,可能相当于乙型肝炎的潜伏期。

(一)潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日(15-45日);乙型肝炎潜伏期平均为70日(30-180日);丙型肝炎潜伏期平均为50日(15-150日);戊型肝炎潜伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潜伏期尚未确定,可能相当于乙型肝炎的潜伏期。

(二)急性肝炎    急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显,可分为3期,总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下:
  1.黄疸时期    起病急,有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深,至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日,平均5-7日。
  2.黄疸期    自觉症状可有所好转,发热减退,但尿色继续加深,巩膜、皮肤出现黄染,约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm,有充实感,有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。
  3.恢复期    黄疸逐渐退,症状减轻以至消失,肝、脾回缩,肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月,平均个月。
    急性乙型肝炎起病较慢,常无发热,在黄疸前期免疫复合物病(血清病)样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似,但部分病例可转变为慢性肝炎。
    丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻,黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低,但慢性型发生率很高,约有50%患者转为慢性。
    急性丁型肝炎表现分两种形式:
①与HBV同时感染,成为协同感染(co-infection)。临床表现与急性乙型肝炎相似,恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV,称为重叠感染(super-infection)。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重,容易转变为重型肝炎,恢复后约70%转为慢性。
    急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似,但淤胆症状较常见,病情较严重,尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者,容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。
    急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种,是一种轻型的肝炎,由于无黄疸而不易被发现,而发生率则远高于黄疸型,成为更重要的传染源。

(三)慢性肝炎    慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。
  1.慢性迁延性肝炎    急性肝炎迁延半年以上,反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩,也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变,也可有轻度纤维组织增生,病程迁延可达数年。病情虽有波动,但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。
  2.慢性活动性肝炎    病程超过半年,各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等;神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显,肝肿大,质地中等以上,可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容,进行性脾肿大,肝功能持续异常,尤其是血浆蛋白改变,或伴有肝外器官损害,自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。

(四)重型肝炎(hepatitis gravis)    本型约占全部病例的0.2%-0.5%,但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。
  1.急性重型肝炎  亦称暴发型肝炎(fulminent hepatitis),发病多有诱因,如起病后未适当休息,营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现:黄疸迅速加深,肝迅速缩小,有出血倾向,中毒性鼓肠,腹水迅速增多,有寒臭、急性肾功能不全(肝肾综合症)和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄,后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。
  2.亚急性重型肝炎  亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者,属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长,可达数月,容易发展为坏死后性肝硬化。
  3.慢性重型肝炎    亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎,但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。

(五)淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎,主要表现为较长期(2-4个月或更长)肝内梗阻型黄疸,如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。
  小儿肝炎的特点   由于小儿免疫反映较低,感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染,在感染HBV后则容易成无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻,以无黄疸型或迁延性肝炎为主。
  老年肝炎的特点   老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低,但临床上却有下例特点:黄疸发生率高,黄疸程度较深,持续时间较长;淤胆型较多见和病症较多;重型肝炎比例高,因而病死率也较高。
  妊娠期肝炎的特点   妊娠期肝负担加重,感染肝炎病毒后症状较重,尤其以妊娠后期为严重,其特点为:消化道症状较明显,产后大出血多见,重型肝炎比例高,因而病死率也较高,可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙型肝炎时,胎儿受传染的机会特别大。

[实验室检查]

(一)肝功能检查
  1.血清酶的检测  以血清丙氨酸转氨酶(ALT),又称谷丙转氨酶(GPT)为最常见。此酶在肝细胞浆内含量最丰富,肝细胞损伤时即释出细胞外,因此是非特异性肝损害指标。当其他引起肝损害的原因如其他感染或药物中毒型肝损害被排除后,ALT比正常值升高2倍以上时,结合临床表现和血清免疫血检查有诊断检查。各型急性肝炎在黄疸出前3周,ALT即开始升高,直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高,有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降,则表明肝细胞大量坏死。草酰乙酸转氨酶(AST),又称谷草转氨酶(GOT)的意义与ALT相同,但特异性较ALT为低。在其他血清酶当中,血清碱性磷酸梅(AKP)的显著升高有利于肝外梗阻型黄疸的诊断,从而有助于肝细胞型黄疸的鉴别。此外,血清谷氨酸转肽酶(γ-GT)积乳酸脱氢酶(LDH)均有参考价值。
  2.血清蛋白的检测   肝损害时合成成血清蛋白的功能下降,导致血清白蛋白浓度下降。慢性肝病是由于来自肝门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝进入体循环刺激免疫系统,后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升。通过白、球蛋白的定量分析,如白/球(A/G)比值下降,甚至倒置,反映肝功能的显著下降。因此A/G比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成分的相对比值,起到相同的诊断作用。
  3.血清和尿胆色素检测   急性肝炎早期尿中尿胆原增加,黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加,淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素测定均升高,但前者幅度高于后者。
  4.凝血酶原时间检测   凝血酶原主要由肝合成,肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度〈40%或凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上时提示反损害严重。
  5.血氨浓度检测   血氨浓度升高提示肝性脑病,但两者之间无必然联系。

(二)肝炎病毒标记物检测
  1.甲型肝炎
(1)血清标记物:用ELISA法或放射免疫(RIA)法检测抗-HAVIgM阳性、提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgM阴性而抗-HAVIgG阳性时则提示过去感染HAV而产生的免疫。
(2)粪便标记物:用分子杂交法或PCR法可从粪便中检出HAV RNA。用组织培养或动物接种法均可从粪便中分离HAV。两种检测均可用于科研。
  2.乙型肝炎
(1)血清免疫学标记物:
  1)HBsAg与抗-HBs:常用ELISA或RIA法检测。HBsAg阳性表明存在现症HBV感染,但HBsAg阴性则不能排除HBV感染,因为可能有S基因突变株存在。抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫例,抗-HBs阴性说明对HBV易感,需要注射疫苗。
  2)HBeAg与抗-HBe:常用ELISA或RIA法检测。HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制,提示传染性较大,容易转为慢性。抗-HBe持续阳性提示HBV复制处于低水平,HBV DNA可能已和宿主DNA整合,并长期潜伏下来。
  3)HBcAg与抗-HBc  常用ELISA或RIA法检测。HBcAg阳性意义同HBeAg。低滴度抗-HBc阳性提示为过去感染,高滴度抗-HBc阳性则提示HBV有活动性复制,可能是低水平的。
(2)分子生物学标记:
  1)DNAP:DNAP阳性表明HBV有活动性复制,现已少用。
  2)HBV DNA:常用分子杂交法或PCR法检测。血清HBV DNA阳性表明HBV有活动性复制,血循环内存在Dane颗粒(HBV颗粒),传染性较大。肝细胞内HBV DNA阳性提示已同宿主DNA整合,并长期潜伏下来。
  3.丙型肝炎
(1)血清免疫学标记:常用ELISA法检测抗-HCV及抗-HCV IgM。抗-HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体。抗-HCV于丙型肝炎或治愈后仍持续存在。抗-HCV IgM则仅存在于急性期,治愈后可消失。
(2)分子生物学标记:血清中HCV RNA含量甚微,需用PCR法才能检出。HCV感染后4-8周血中才能检出抗-HCV,但HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA,而于治愈后则很快消失。
  4.丁型肝炎
(1)血清免疫学标记:常用ELISA或RIA法检测血清HD Ag和抗-HD。急性HDV感染时HD Ag仅在血中出现数日,随之出现抗-HD IgM,持续时间也较短。协同感染HBV和HDV时,抗-HBc IgM同时阳性,重叠感染HBV+HDV时,常表现为抗-HBcIgM阴性,抗-HD IgM和抗-HBc IgG阳性。慢性HDV感染时抗-HD IgG持续升高。
(2)肝内免疫学标记:用免疫组化法可在肝活检标本中肝细胞核和胞浆内检出HDAg。
(3)分子生物学标记:用HDV cDNA探针检测血清中HDV RNA可提高检出率。
  5.戊型肝炎
(1)血清免疫学标记:常用ELISA法检测抗-HEV IgM及抗-HEV IgG。由于抗-HEV IgG持续时间不超过1年,两者均可作为近期感染的标记。
(2)分子生物学标记:用PCR法检测粪便中HEV RNA已获得成功,但未作为常规。
(3)直接检测粪便中HEV   可用免疫荧光法或免疫电镜法直接检测,也未作为常规。

(三)其他实验室检查
  1.血液常规检查   急性肝炎初期白细胞总数正常或略高,一般不超过10*109/L,黄疸期白细胞总数减少,分类淋巴及大单核细胞升高,可见异常淋巴细胞。
  2.尿常规检查   深度黄疸或发热患者,尿中可出现蛋白,红、白细胞或管型。

  并发症与后果:甲型与戊型肝炎仅引起急性肝炎,少数发展为重型肝炎而不转为慢性,合并症不见。
    乙型肝炎为全身感染性疾病,各系统均可发生并发症,慢性活动肝炎时更可出现多个器官损害。消化系统常见的并发症有胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。内分泌系统并发症有糖尿病等。血液系统并发症有再生障碍性贫血、溶血性贫血等。循环系统并发症有心肌炎、结节性多动脉炎等。泌尿系统并发症有肾小球肾炎、肾小管性酸中毒等。皮肤并发症有过敏性紫癜等。
    重型肝炎常并发细菌感染,特别是胆系感染、自发性腹膜炎等。
    肝硬化是乙型和丙型肝炎的重要后果。在我国,乙型肝炎是肝硬化的主要病因,其次为丙型肝炎。急性和亚急性重型肝炎易发展为坏死后性肝硬化,慢性活动性肝炎易发展为门脉性肝硬化,淤胆型肝炎则可演变为胆汁性肝硬化。
    乙型肝炎重叠感染HAV、HCV、HDV或HEV均可使病情加重。
    乙型肝炎是肝细胞癌的主要病因,95%以上的肝细胞癌患者HBsAg阳性。其次为丙型肝炎,它和HBV协同或重叠感染对肝细胞癌变可能期协同作用。少数情况下HCV可单独引起肝细胞癌。

[诊断]

(一)流行病学资料   食物或水型流行暴发,起病前进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等,儿童发病年龄以及秋、冬季节高峰,皆有利于甲型肝炎的诊断。但散发性发病则不足以排除甲型肝炎。
    有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员病史,特别是出生于HBeAg阳性母亲的婴幼儿,对乙型肝炎诊断有参考意义。对有输血史的肝炎患者,应考虑丙型肝炎的可能。持续性水型流行暴发时应考虑戊型肝炎的可能。

(二)临床诊断
  1.急性肝炎:  (1)起病急,有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状,血清ALT显著升高,而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎。(2)起病较慢,有乏力、厌食、恶心、呕吐等黄疸前期症状,血清ALT显著升高,而又排除其他原因引起肝损害,病程在6个月以内者,可临床拟诊为急性无黄疸型乙型或丙型肝炎。
  2.慢性肝炎:(1)慢性迁延性肝炎:乙型或丙型肝炎病程超过半年,病情较轻,可有肝区痛和乏力,伴有轻度肝功能损害或ALT升高,而不具备诊断为慢性活动性肝炎条件,或肝活检符合慢性迁延性肝炎组织血改变者。(2)慢性活动性肝炎:乙型或丙型肝炎病程超过半年,症状较明显,肝肿大,质地中度以上。可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大。血清ALT反复或持续升高伴有蛋白功能异常如A/G比值下降或倒置,可有血清胆红素长期或反复升高。
  3.重型肝炎:急性黄疸型肝炎,起病10日以内迅速出现重型肝炎表现者,可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。在慢性活动性肝炎基础上出现重型肝炎表现者,可诊断为慢性重型肝炎。

(三)病原学诊断
  1.甲型肝炎  具备急性肝炎临床表现,并在血清中检出抗-HAV IgM;或急性期抗-HAV IgG阴性,恢复其转为阳性;或从粪中检出或分离出HAV者,均可确诊为甲型肝炎。
  2.乙型肝炎  具备急、慢性肝炎临床表现,而血清HBsAg、HBeAG、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗-HBc IgM当中有一项阳性时,可确诊唯一性肝炎。单独抗-HBe或抗-HBc阳性时,需同时伴有上述当中的1项阳性才能确诊。抗-HBs单独阳性,而其血清浓度大于10mIU/ml时,可基本排除乙型肝炎。缺乏临床表现而HBsAg阳性,伴有或不伴有其他血清标记物时,可诊断为无症状HBsAg携带者。
  3.丙型肝类  具备急、慢性肝炎临床表现,而同时抗-HCV IgM、抗-HCV IgG或HCV RNA阳性时,可诊断为丙型肝炎。不具备临床表现,仅血清HCV标记物阳性时,可诊断为无症状HCV携带者。
  4.丁型肝炎  具备急、慢性临床表现,血清HBsAg阳性,而同时血清HDAg、抗-HDV IgM或抗-HDV IgG其中1项阳性;或肝活检免疫组化法检出HDAg时,均可确诊未定型肝炎。不具备临床表现,仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时,可诊断为无症状HDV携带者。
  5.戊型肝炎  具备急性肝炎临床表现,而同时血清抗-HEV IgM、抗-HEV IgG阳性;或从粪便中检出HEV颗粒者,均可诊断为戊型肝炎。

[鉴别诊断]

(一)其他原因引起的黄疸
  1.溶血性黄疸   有药物或感染的诱因,常有红细胞本身缺陷,有贫血、血红蛋白尿,网织红细胞增多,血清间接胆红素测定升高,大、小便中尿胆原增多。
  2.肝外梗阻型黄疸   肝肿大较常见,胆囊肿大常见,肝功能改变较轻,有原发病的症状、体征,如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内中快和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著上升、X线及超生检查发现结石症,肝内胆管扩张等。

(二)其他原因引起的肝炎
  1.其他病毒引起的肝炎  EB病毒和巨细胞病毒都可引起肝类,但一般不成为病毒型肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清血检查结果。
  2.感染中毒型肝炎   细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。
  3.药物引起的肝损害   有用过能引起肝损害药物的历史。如为中毒型药物,肝损害程度与药物剂量有关。如为变态反应性药物,多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期,再次暴露于同一药物时迅速发生。
  4.酒精性肝炎   长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化、可根据个人史和血清学检查加以鉴别。

[预后]

(一)急性肝炎: 甲型肝炎预后良好,大多数患者于3个月内恢复健康。戊型肝炎病死率一般为1%-2%,最高达12%。妊娠后期合并戊型肝炎病死率10%-20%,最高达39%。

(二)慢性肝炎:  急性乙型肝炎约10%,急性丙型肝炎约50%转为慢性。慢性迁延型肝炎一般预后良好,仅少数转为慢性活动性肝炎。慢性活动性肝炎预后较差,其中较大部分为肝硬化,小部分转为肝细胞癌,后者多同时伴有或经过肝硬化过程。

(三)重型肝炎:  预后不良,病死率达70%以上。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。

(四)淤胆型肝炎:  急性淤胆型肝炎预后较好,通常病程延长至8周以上,最后恢复健康。慢性淤胆型肝炎容易转变为胆汁性肝硬化,预后较差。

[治疗]

  病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗,各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主,辅以适当药物,避免饮酒、过劳和损害肝的药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。

(一)急性肝炎:  以一般及支持疗法为主。应强调早期卧床休息,至症状明显减退,可逐步增加活动。一般急性黄疸型肝炎患者,于隔离期(甲型肝炎至起病后3周,乙型肝炎至HBsAg阴转,丙型肝炎至HCV RNA阴转,戊型肝炎至发病后2周)满,临床症状消失,血清胆红素在17.1μmol/L以下,ALT在正常值2倍以下是可以出院。但出院后仍休息1-3个月,恢复工作后应定期复查1-2年。
  饮食宜清淡,热量足够,蛋白质摄入争取达到每日1-1.5g/kg,适当补充维生素B族和C,进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。
  条件具备时,急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗。早期应用于扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素α1、α2a、α2b、及天然类淋巴母细胞干扰素的剂量为300万u,隔日皮下或肌肉注射,3-6个月为一疗程。疗程结束后近期疗效(ALT复常,HCV RNA阴转)可达70%,随访6个月后远期疗效约为50%。条件不具备时可用其他药物如肝严灵(山豆根制剂)或利巴韦林(ribavirin)等治疗。

(二)慢性肝炎:  除一般及支持疗法以外,慢性肝炎的治疗还需要进行对证和抗病毒治疗。
  1.慢性迁延型肝炎   患者无需绝对卧床休息,宜采取动静结合的疗养措施。处于活动期的患者,应以静养为主;处于静止期的患者,可从事力所能及的轻工作。症状消失,肝功能正常3个月以上者,可恢复其原来的工作,但仍需随访1-2年。
  应适当进食较多的蛋白质,避免过高热量饮食,以防止肝脂肪变性。也不易进食过多的糖,以免导致糖尿病。
  对证治疗包括降低转氨酶制剂,如联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等,具有非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物虽然可能具有护肝的作用,但停药后容易产生ALT反跳,故在显效后应注意注意逐渐停药。
  一般的非特异性护肝药物,主要包括维生素类(B族、C、E、K等),促进解毒功能药物(肝太乐、维丙氨、硫辛酸等),促进能量代谢药(肌苷、ATP、辅酶A等),促进蛋白质合成药物(肝安、水解蛋白等)以及改善微循环药物(山莨菪碱、低分子右旋糖酐等)可作为辅助治疗,但易精简,避免使用过多药物。
  特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺肽、云芝等。
  2.慢性活动性肝炎   除上述治疗以外,应加强护肝治疗,包括定期输注入血清白蛋白和血浆,其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。免疫调节药物也可适当选用,如注射IL-2、自体LAK细胞回输等。在其他疗法当中,可试用从中草药提取的药物,如猪苓多糖注射液(并用乙肝疫苗)、肝炎灵注射液、香菇多糖注射液等。有条件时可试用干扰素。慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为:①HBV在活动性复制中;②肝炎处于活动期;③HBV DNA血液度低。使用干扰素治疗时剂量应偏大(300万-600万u,隔日1次),疗程应偏长(6个月至1年)。干扰素一般仅能抑制HBV复制,使HBeAg和HBV DNA转阴,而难以使HBsAg转阴。

(三)重型肝炎
  1.一般和支持疗法   患者应绝对卧床休息,密切观察病情。尽可能减少饮食中的蛋白质,以控制肠内氨的来源。进食不足者,可静脉滴注10%-25%葡萄糖溶液,补充足量维生素B、C及K。静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。注意维持水和电解质平衡。有重症倾向的急性肝炎患者,可试用强的松每日40mg,或静脉滴注地塞米松10-20mg,疗程7-10日。
  2.对症治疗
(1)出血的防治:使用足量止血药物,输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用甲氰咪呱、雷尼替丁(ranitidine)或法莫替丁(famotidine)防止消化道出血。静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖酐等以改善微循环。如已发生DIC,则应积极处理。
(2)感性脑病的防治:1)氨中毒的防治:低蛋白饮食;口服乳果糖每日30-60ml,以酸化及保持大便通肠;口服氟哌酸以抑制肠道细菌;静脉滴注乙酰谷安酰胺以降低血氨。2)恢复正常神经递质;左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代羟苯乙醇胺等假性神经递质,从而促进苏醒。剂量每日2-5g鼻饲或灌肠,静脉滴注200-600mg,有一定效果。3)维持氨基酸平衡:含有多量支链氨基酸和少量芳香氨基酸的混合液(如肝安)静脉滴注,可促进支链氨基酸通过血脑屏障,而减少芳香氨基酸进入大脑。每日滴注肝安250-500ml,疗程14-21日,对慢性重型肝炎疗程较好。4)防治脑水肿:应及早使用脱水剂,如甘露醇和速尿,必要时可两者合用,以提高疗效,但须注意维持水和电解质平衡。
(3)继发感染的防治:继发胆系感染时应使用针对革兰阴性的抗生素,自发性辅膜炎多有革兰阴性杆菌和(或)厌氧菌引起,还应加用甲硝唑(metronidazole,灭滴灵)。可选用半合成青霉素和哌拉西林(piperacillin)、氯唑西林(cloxacilln)或的卡西林(ticarcillin)等;或二代头孢菌素如头孢呋辛(cefuroxime)和头孢西丁(cefoxitin)等。严重感染时才使用三代头孢菌素如头孢噻肟(cephotaxime)、头孢他定(ceftazidime)、头孢曲松(ceptriaxone)等。同时应警惕二重感染的发生。合并真菌感染时,应马上停用广谱抗生素并使用抗真菌药物(如氟康唑,fluconazole)。
(4)急性肾功能不全的防治:避免引起血容量降低的各种因素。少尿时应采取扩张血容量的措施,如静脉滴注低分子右旋糖酐、血浆及血清白蛋白等。可并用多巴胺等增加肾血流量的药物。必要时可肌肉或静脉注射速尿。
(5)促进肝细胞再生的措施:1)胰高血糖素-胰岛素疗法: 胰高血糖素lmg与胰岛素10u加入10%葡萄糖液静脉滴注,每日1次,疗程14日,有一定疗效。
2)促肝细胞生长因子(p-HGF)  静脉滴注(每日160-200mg,疗程1个月,有一定疗效。3)人胎肝细胞(FLC)悬液:每次静脉滴注1个胎肝的FLC悬液,每周1-2次,有一定疗效。

(四)淤胆型肝炎:  可试用强的松每日40-60mg口服,或静脉滴注地塞米松10-20mg,2周后入学清淡红素显著下降,则逐步减量。如不显效时应停药作进一步检查以排除肝外梗阻性黄疸。

[预防]

(一) 控制隔离感染
  1.患者的隔离   各型急性肝炎患者的隔离期请参阅附录二。慢性乙型和丙型肝炎患者应分别按病毒携带者管理。
  2.携带者的管理  对无症状HBV和HCV携带者应进一步检测各项传染性指标,包括HBeAg、HBV DNA、抗-HCV和HCV RNA,阳性者应禁止鲜血和从事托幼工作。

(二)切断传播途径
  1.甲型和戊型肝炎   重点在搞好卫生措施,如水源保护、饮水消毒、食品卫生、食品消毒、加强个人卫生、粪便管理等。
  2.乙、丙、丁型肝炎   重点在于防止通过血液和体液的传播。每一个献血员和每一个单元血液都要经过最敏感方法检测HBsAg和抗-HCV。阳性者不得献血,阳性血液不得使用。提倡使用一次性注射用具和针灸针,重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2%戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。

(三)保护易感人群
  1.主动免疫
  甲型肝炎:在甲型肝炎流行期间,易感人群(婴、幼儿、儿童和血清抗-HAV IgG阴性者)均可接种甲型肝炎减毒活疫苗。
  乙型肝炎:凡HBsAg阳性母亲生下的婴儿都应在分娩后立即接种乙型肝炎疫苗,注射3次后保护率约为80%。
  2.被动免疫
  甲型肝炎:甲型肝炎患者的接触者可接种人血清或胎盘球蛋白以防止发病。
  乙型肝炎:新生儿接种乙型肝炎疫苗的同时,如联合使用高滴度抗-HBV IgG(HBIG)注射,可提高保护率至95%。HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。

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