肝纤维化是慢性乙肝必然过程,最终可能发展为肝硬化,准确确定肝纤维化程度、尤其是肝硬化对于判断疾病预后及确定治疗策略有重要意义。肝活检被视为肝纤维化诊断的"金标准",但受限于取材误差而导致一定程度假阴性现象的存在。瞬时弹性扫描(transient elastography)是近5年开发的用于判断肝纤维化程度的影像学技术,具备快速、无痛、可重复、无创等优点。
瞬时弹性扫描借助仪器FibroScanǎㄆS)检查完成,通过测定肝组织弹性而推测肝纤维化存在[1,2],肝脏弹性选择一个至少6cm厚的无大血管位置进行测量,约占肝脏总体积的1%,测量体积是肝活检的500倍,确保有效减少取材误差[1]。FS检查实际操作中,患者仰卧,右臂上抬置于头部以充分开放右侧肋间隙,检查位置为右侧腋中线与通过剑突横线交叉点的肋间隙,探头垂直于皮肤,检测结果取所有测量值中位数,一般认为成功测量10次且成功率>60%的结果较可靠[2] ;操作者自身与操作者之间的操作变异系数分别为3.2%、3.3%,显示其良好的可重复性[1]。检查失败率在5.5% ~ 6%之间,肥胖与腹水是限制因素[1-3]。
FibroScanㄔ诼??性丙型肝炎肝纤维化诊断中的准确性已得到验证研究确认,但在慢性乙型肝炎(CHB)中研究甚少。一项包含122例CHB患者的多中心研究独立分析显示FS诊断肝硬化ROC曲线下面积(AUC)0.90,临界值6.0KPa、14.3KPa诊断肝硬化的灵敏度、特异度均为95%[4]。
一项旨在探讨FS诊断CHB肝纤维化价值的多中心临床研究于去年6月在国内启动,其中南方医院迄今已完成203例未经治疗的CHB患者FS诊断肝纤维化研究,所有患者均接受肝穿刺活检,肝纤维化分期采用METAVIR评分系统。研究显示,FS弹性值与肝纤维化分期的等级相关系数为0.567,纤维化分期F4、F3、F2、F1的弹性值中位数(范围)分别为21.8 (8.8-54.2)、13.1(5.3-36.3)、7.8(3.2-29.1)和6.3(3.5-10.6) KPa,不同纤维化分期的弹性值均有统计学差异c2=104.270,P=0.000);诊断纤维化F4、F3、F2的AUC分别为0.916 (95%CI,0.876-0.955)、0.884 (95% CI, 0.832-0.935)、0.837 (95%CI, 0.783-0.890)。临界值
12.6KPa诊断肝硬化的灵敏度91.9%,阴性预测值(NPV) 97.8%,临界值21.8KPa诊断肝硬化特异性95.2%、阳性预测值(PPV)70.4%;肝脏弹性值超过21.8KPa的非肝硬化患者中,7/8例为纤维化F3期,如果FS联合血小板诊断,可消除误诊病例中轻度纤维化F2、F1患者。应用上述两个临界值,FS可使80%以上患者免除肝活检而确定肝硬化状态。
此外,临界值15.6、8.2KPa确定肝纤维化分期≥F3、≥F2的特异性分别为95.3%、92.6%,PPV分别为88%、96.1%。
有研究表明,同一纤维化分期患者中,生化指标改善者FS弹性值相应下降 [5],伴随急性肝损害的慢性肝病患者FS检查提示弹性值达到肝硬化水平,但患者缺乏肝硬化证据(包括肝组织学证据),部分高弹性值患者随着病情好转,弹性值均下降至肝硬化临界值以下[6],提示CHB患者FS检查结果可能受肝脏炎症影响。在我们的研究中,肝组织炎症分级与FS弹性值的偏相关系数仅0.135(P=0.055),但血清ALT等级与肝组织弹性值有相关性(Kendall tau-b 0.222, P=0.000) 血清ALT 5~10倍正常值上限(ULN)患者的肝组织弹性值高于ALT 2~5倍ULN患者(P=0.034)。肝组织炎症与弹性值的相关性可能干扰FS诊断准确性,尤其诊断炎症较重的肝硬化。 |