肝穿刺活体组织检查术(以下简称肝活检术)是采取肝组织标本的一种简易手段,肝脏活体组织检查包括通过肝脏穿刺、腹腔镜及外科剖腹术采取的肝脏活体组织标本。虽后二者采取标本准确,但需进行腹腔镜检查及有外科手术机会方可取得活检标本,因而临床上常用肝脏穿刺活体组织检查。
肝活检术是通过肝穿刺针利用负压吸引获取少许肝组织进行病理组织学检查。肝活检术重要意义在于以最小的损伤代价,获得活体肝组织,经严格的病理学检查后,对肝脏疾病给以确诊,是临床诊断的一个金标准,是诊断和阐明肝脏疾病的基础,是判断病因、疾病严重程度及其发展、以及评估药物的治疗效果等一项具有重要意义的检查。其诊断价值远远高于血液生化、影像学检查,具有其他检查所无法替代的确诊价值。
肝活检术为德国学者paulEhrlich早在1883年首次开展,因穿刺针在肝内停留时间长达6~15分钟,发生并发症的危险性大, 所以没有广泛应用。1958年发明了1秒钟细针肝活检术,由于该方法快速、简便、并发症少而被临床广泛采用。但这种方法因为是盲穿,可能发生并发症,所以患者对肝穿刺活检有顾虑。现在科学技术发展很快,穿刺针有了改进,可在B超或CT引导下进行肝穿刺活检术,象长了一双眼睛,可以避开血管、胆囊等,从而大大减少并发症的危险性。
有些患者对肝穿刺活检有顾虑,认为这种检查是一种创伤性检查,对人体有伤害。其实,这种看法是错误的,肝活检术的危险性是很小的。北京友谊医院钱林学博士分析了1559例肝穿刺活检患者,死亡1例发生在盲穿组,总出血率为0.45%,在B超引导下的肝穿刺活检术出血率为0.35%,约300例发生1例出血,无一例发生气胸,无一例死亡。应用在B超引导下的肝穿刺活检术,应用细针快速穿刺,针在肝内停留仅1秒钟,患者仅需按照医师嘱咐做好屏气动作、保持体位稳定即可。实际穿刺过程不过1~2秒钟。
哪些情况需要做肝穿活检呢?
1.肝脏肿大的鉴别诊断:肝脏肿大但诊断不明者,肝穿活检有助于了解肝脏肿大的原因。
2.鉴别引起黄疸的原因:一般情况下,黄疸的原因经过询问病史、临床及实验室检查即可确定。但约有15%黄疸患者仍不能确诊,肝穿活检对确定诊断有一定价值。
3.各种肝脏疾病的鉴别:如患者为病毒性肝炎还是中毒性肝损害;是复发性肝炎抑或肝炎后综合征;是慢性肝炎还是已发展成肝硬化;是肝硬化还是肝肿瘤。肝活检对确定肝病性质有重要价值。
4.原因不明的脾肿大:怀疑由肝内病变引起者,或肝脾均肿大而原因不明者。
5.原因不明的肝脏局灶性病变:在超声引导下细针肝活检对肝脏局灶性病变在病理上进行病因学诊断,尤其对难以确诊的小肝癌应用较多。通过病理诊断确定其为良性或恶性改变以确定治疗方案。
6.诊断肉芽肿或其他病变: 如肝结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、布氏杆菌病、肝脏阿米巴病及蠕虫病等;以及浸润性病变和某些代谢性疾病,如肝淀粉样变性、肝糖原累积病、血色病及肝豆状核变性等。
7.了解肝病的演变过程:如确定肝炎为急性、慢性期;慢性肝炎的活动程度及是否演变成肝硬化或肝癌等。
8.观察治疗效果及判断预后:观察药物治疗后的病理改变情况,以进一步确定其疗效。也可根据肝脏病理改变判断患者的预后。
9.确定肿瘤的来源:肝癌是原发的还是继发的;是肝细胞性还是胆管细胞性。
2005年12月公布的我国第一部《慢性乙型肝炎防治指南》中指出:血清HBsAg和乙型肝炎病毒(HBV)DNA阳性,HBeAg或抗-HBe阳性,但1年内连续随访3次以上,血清氨基转移酶均在正常范围,肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA较高者(>105拷贝/ml),应动员其做肝穿刺检查,以便进一步确诊和作相应治疗。
慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者:对慢性HBV携带者,应动员其作肝穿刺检查, 如肝组织学有肝炎病变(≥G2或/和≥S2),需用抗病毒治疗。
HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者HBV DNA 定量≥1×104拷贝/ml,ALT水平(2~10)×正常值上限(ULN)者或ALT<2×ULN,但肝组织学有肝炎病变(≥G2或/和≥S2),应进行抗病毒治疗。
2006年来自澳大利亚、希腊、意大利、西班牙、中国台湾、英国和美国等7个国家和地区的14名专家对现行慢性乙型肝炎治疗中的16个问题进行了讨论,认为:
1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者只有在血清HBV DNA水平>105 拷贝/ml时为候选治疗,一致认为,不论ALT是否升高和HBV DNA水平是否低于105拷贝/ml,在作出不进行治疗的决定前,应做肝活组织检查,因该HBV DNA水平与肝病的相关性尚不清楚。有些慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA水平较低,但肝脏损害严重。
2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者只有在血清HBV DNA水平>104拷贝/ml时为候选治疗,认为只凭单项HBV DNA水平,如不做肝活组织检查,可能难以鉴别是HBsAg携带者还是ALT正常的HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3.高水平病毒复制(HBV DNA>105 拷贝/ml 或104拷贝/ml)的患者只有在ALT高于正常值上限时,应做肝活组织检查,以便进行抗病毒治疗。
4.高水平病毒复制 (HBV DNA>105拷贝/ml或104拷贝/ml)且肝活组织检查为轻度肝炎患者,如ALT>2×ULN为候选治疗对象。
5.慢性HBV感染者已做肝活组织检查,至少为2级和2期的患者为候选治疗对象。
2006年Keeffe等美国肝病专家对2004年美国慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范进行了修订。认为:肝活组织检查标本的组织学评价较ALT更灵敏、更准确。
对HBV DNA≥20 000U/ml、ALT正常、HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,每3~6月监测ALT。当ALT升高时,做肝组织学检查,以决定是否需要治疗。对高危患者应进行肝癌筛查。
慢性HBV感染者可测到HBV DNA 但ALT正常的患者应考虑做肝活组织检查,特别是35~40岁患者。如肝活组织检查有明显肝病 (即中度或以上纤维化和(或)明显坏死炎症),应进行治疗。
以下情况不适宜做肝穿刺活组织检查:
(1)有出血倾向者,如出凝血时间延长,出血时间>10分钟,凝血酶原时间超过对照者4秒,凝血酶原活动度<50%,血小板<80×109/L。(2)重度黄疸或长期阻塞性黄疸有肝内胆管扩张,特别是伴有胆囊肿大者。(3)有显著的贫血者,血红蛋白<90g/L。(4)疑有肝包虫及肝血管瘤者。(5)肝脏浊音界缩小,浊音界叩不清或有高度腹水影响穿刺者。(6)有感染存在,如右侧脓胸、隔下脓肿、化脓性胆管炎及腹腔炎症等。(7)患者不能合作者,如精神病、婴儿及昏迷、谵妄患者。(8)有呼吸机能及心脏功能不全及重症高血压患者。(9)肝包囊虫病或囊腺癌、肝血管瘤或其他血管疾病。
肝穿活检术并发症中最凶险的是出血,多发生在盲穿,在B超或CT引导下进行肝穿刺活检术极少发生。出血约60%发生在术后2小时以内,一般通过保守治疗,即可治愈,在医护人员的严密观察下,平稳度过最初的24小时后,即手术顺利完成。 |