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上海传达第57届美国肝病学年会专题报告会纪要
http://www.ganbingzixun.com     点击数:6614     更新时间:2009-11-14    【查看评论
    2006年12月19日下午,上海市医学会传染病与寄生虫病分会和肝病学联合举办学术活动,报告2006年第57届美国肝病年会(AASLD)的主要内容。约120名感染病和肝病医师参加了本次交流活动。第二军医大学上海长征医院缪晓辉教授简要介绍了2006年度AASLD年会的概况。本届AASLD于 10月27日至31日在美国波士顿召开,共有来自全球各地的约4000余名专家参会,我国参会代表以感染病和肝病专家为主,从事肝脏外科领域相关研究的专家较少。中国大陆学者仅有壁报交流,无大会发言。本届会议有关丙型肝炎治疗的报告偏多,而在乙型肝炎的治疗方面未报告有重大突破性研究进展,关于肝移植术相关的内外科问题已成为一个热点话题。有关恩替卡韦(ETV)的三年抗毒治疗临床研究结果,尤其是其耐药的问题,成为与会临床学者关注的问题,替必夫定(LdT)的全球Ⅲ期临床研究结果也在大会上进行了报告。缪教授还介绍了本次会议在组织形式、会议安排和硬件设备等方面的优势,强调今后我国学者在组织学术会议时应加以借鉴,以期达到更好的学术交流与合作的目的。
    一、丙型肝炎研究进展上海交通大学瑞金医院林芝莓教授着重介绍了有关丙型肝炎患者行肝移植术后丙型肝炎复发的有关问题。有研究表明,丙肝患者肝移植后第一年有50%患者组织学证实出现丙肝复发,丙肝复发是丙肝患者肝移植后死亡或再次肝移植最常见的原因。丙肝患者在肝移植后前6个月,急性丙型肝炎的发生率可达75%;移植后第5 年,80%患者有慢性丙型肝炎,30%发展为肝硬化;4%-7%患者表现为亚急性肝衰竭。影响丙型肝炎复发的因素有:免疫抑制剂的选择,抗病毒治疗的时间和剂量,以及受体和供体的因素等。皮质类固醇在治疗急性排异反应时可使HCV RNA水平上升,组织学复发,甲强龙静脉治疗可使HCV RNA水平上升4~100倍;皮质类固醇在治疗急性排异反应时可使丙肝患者肝移植后病死率和移植肝衰竭发生率增加。有关丙肝患者肝移植前后抗病毒治疗的疗效尚缺乏大样本的临床研究证据,一些小样本的临床研究表明,肝移植前后抗HCV治疗的疗效均不甚满意,持续性病毒学应答率低,移植前抗病毒治疗的病人耐受性差。本届AASLD上还首次报道了一些在研的新型抗丙肝病毒药物的概况,如viramidine(利巴韦林的前体)、R1626(HCV聚合酶抑制剂)、 telaprevir(HCV蛋白酶抑制剂)和eltrombopag(小分子血小板生成素受体激动剂)等。这些新型药物在抗HCV治疗方面优于利巴韦林,其与干扰素联合使用对干扰素联合利巴韦林治疗无效的患者有治疗作用。
     二、有关肝移植的几个热点话题缪晓辉教授简要介绍了本次会议中有关肝移植方面的几个热点话题,如肝脏再生与部分肝移植研究、抗排异药物的作用和新药研制以及干扰素联合利巴韦林防止肝脏移植后丙型肝炎复发等问题。肝细胞在受到各种损害和创伤后具有强大的再生能力,同时肝脏内和骨髓内的祖系细胞也可以分化为肝细胞和胆管上皮细胞;可能有细胞因子途径、生长因子途径和代谢途径等机制参与了肝细胞再生。移植物的体积对肝脏再生有至关重要的作用,且试验动物和人体的差异很大。如果人体得到的移植肝的体积小于标准肝体积(standard liver volume, SLV)的27%就会失去生化功能而在临床上表现无功,即所谓小体积综合症(small-for-size-syndrome, SFSS);实际运用中,供肝的体积不得小于SLV的40%~50%,或者换算为移植物受体体重比率(graft to recipient weight ratio, GRWR)时不得小于0.8%~1.0%。活体肝移植供肝者体内残存肝的再生能力比植入受者体内的供肝再生能力弱;作为供者,老年人肝脏同样有很强的再生能力。还有学者发现,有脂肪变的肝脏进入受者体内以后,其脂肪变会逐渐减轻。目前,环孢素A、骁悉、他克莫司(FK506)等仍然是肝移植抗排异治疗的主要药物。如果发生急性排异反应,大剂量糖皮质激素冲击疗法仍然是最有效的手段,如果无效可以考虑抗增殖药如巯基嘌啉等。大会报告中还着重强调了使用抗排异药的个体化原则(监测血药浓度)的重要性。本届年会上还介绍了三类新型抗排异药物:FTY720(主要作用为阻止T/B淋巴细胞浸润移植物)、FK778 / FK779(抗增殖药,抑制嘌啉合成,从而抑制T细胞增殖)以及LEA29Y(T细胞激活共刺激因子抑制剂)。本届年会上有两位分别来自美国和法国的学者以大会发言的形式报告了聚乙二醇干扰素联合利巴韦林预防肝移植术后丙型肝炎复发的多中心临床研究结果,未观察到急性细胞排斥反应(acute cellular rejection, ACR),初步提示该治疗对预防和治疗肝移植后丙型肝炎的复发有效,耐受性良好。
     三、慢性乙型肝炎治疗的新进展上海交通大学瑞金医院谢青教授着重传达了本届会议中有关抗HBV治疗药物的最新临床研究结果、抗病毒治疗疗效预测及停药后的远期应答等方面的研究进展。恩替卡韦(ETV)治疗核苷类药物初治HBeAg(+)慢性乙肝患者144周(3年)的Ⅲ期临床研究(ETV-901)结果显示,ETV治疗后48周、96 周及144周HBV DNA阴转率(< 300 cps/ml)分别为58%(69/119)、85%(100/118)和90%(107/119);144周HBeAg消失率和血清转换率分别为33% (35/106)和16%(17/105);在核苷类似物初治患者中,3年期间针对ETV的基因耐药发生率均小于1%。替必夫定(LdT)与拉米夫定(LAM)治疗HBeAg(+)慢性乙肝的对照研究显示,两者治疗后第一和第二年HBV DNA阴转率分别为(60% vs 40%)和(56% vs 39%),均有显著差异;而在HBeAg(-)的乙肝患者中,LdT和LAM治疗后第一年及第二年HBV DNA阴转率分别为(88% vs 71%)和(82% vs 57%),亦存在显著差异;HBeAg(+)患者接受LdT治疗2年后基因型耐药以及基因型耐药伴病毒学反弹的发生率分别为21.6%和17.8%,而治疗前HBeAg(-)者中此两者比例分别为8.6%和7.3%。其他还有研究报告表明,头对头比较LdT临床疗效优于阿德福韦(ADV);ADV 联合LAM治疗在预防ADV耐药方面优于ADV单药治疗,ADV联合LAM治疗对基线HBV DNA高水平患者在病毒学抑制方面优于 ADV单药治疗者。在抗病毒治疗的远期疗效预测方面,有研究证实,接受LdT治疗 24 周时HBV DNA 下降情况可预测其2年时的治疗结果,接受LAM治疗4周和16周 HBV DNA 下降情况可预测LAM长期疗效。大部份病人ADV长期治疗停药后2年可维持应答,在长效干扰素治疗的基础上单药治疗或联合治疗一年停药后大部份病人可以维持病毒学抑制。
      四、脂肪肝研究进展上海交通大学仁济医院陆伦根教授介绍,本届AASLD上关于非酒精脂肪性肝病(NAFLD)的文章共103篇(大会交流24篇,壁报交流79篇),酒精性肝病(ALD)8篇(均为壁报交流)。有研究表明,人种差异是NAFLD患者ALT异常最强的独立预测因素,黑人NAFLD的发生率较低;成人和儿童 NAFLD比较,前者多见Mallory小体、气球样变和纤维化,而后者多见脂肪变。有学者采用免疫组化法研究了37例非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者(男25例,女12例,年龄55±15岁)肝脏活检组织中PAT家族蛋白Perilipin和Adipophilin的表达,发现Perilipin表达更常见于较大的脂滴中,而Adipophilin更常见于小脂滴尤其是伴有气球样变的肝细胞中,其临床意义有待进一步研究。本届年会还报道了NASH组织学评分系统、NAFLD活动性评分(NAS)和欧洲肝纤维化(ELF)指数对NAFLD和早期肝纤维化的诊断价值。一项小样本(24例入选,其中14例完成治疗有进行肝活检)开放性单中心临床研究观察了二甲双胍治疗48周(500mg/日×2周, 1000mg/日×2周, 2000mg/日×46周)对NASH的疗效,结果有反应者5例,无反应者9例,有反应组者体重减轻,胰岛素敏感性(IR)增加。一项为期一年的随机安慰剂双盲对照研究(治疗组32例,安慰剂对照组31例)表明,罗格列酮能使NASH患者组织学显著改善,脂肪变、气球样变、肝脏炎症及生化异常减轻,但有一半的患者无反应,罗格列酮的疗效需要进一步长期扩大临床研究。另一项研究(20例)证实,NASH采用罗格列酮48周后,患者肝细胞大泡性脂肪变和 Mallory小体明显减少,小泡性脂肪变无明显改变,线粒体数量虽无明显变化,但含晶体的线粒体数增加。有学者对胃旁路术治疗BMI>40kg/m2 NASH患者的长期益处进行了为期5年的前瞻性随访研究(94例完成随访),结果治疗后患者BMI、胆固醇、甘油三酯、IR、脂肪变评分以及严重脂肪变患者的百分比均有显著降低,且大多数改善发生在治疗后第一年;但患者的肝肝纤维化评分无明显改变。
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