慢性乙肝治疗目标
在国内外制订的慢性乙型肝炎防治共识或指南中,治疗目标均为长期有效地抑制和清除乙肝病毒(HBV),阻止或延缓肝脏疾病进展,即减少和防止肝脏功能失代偿、肝硬化、肝细胞癌(HCC)的发生。
根据肝脏的炎症反应和纤维化程度,明确治疗终点,为达到上述治疗目标,有步骤地进行抗HBV治疗。
抗病毒药物选择
选择强效、速效的抗病毒药物 目前应用于临床的抗HBV药物有恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定等核苷类药物及干扰素等。Chang等学者的相关研究结果提示,对于HBeAg(+)和HBeAg(-)患者来说,恩替卡韦的抑制病毒作用更为迅速。
选择可提高HBeAg和HBsAg血清转换率的抗病毒药,达到持久的病毒应答 Lau等学者比较了聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)和多个核苷类药物治疗慢性乙肝的疗效,治疗1年后,接受PEG-IFN治疗者的HBeAg血清转换率最高。
选择有早期病毒应答的抗病毒药物 恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定等药物可使早期病毒降至检测不到的水平,获得持久的病毒应答,降低耐药率。
减少和降低耐药的发生 患者对核苷类药物均有不同程度的耐药,耐药可使抗病毒治疗失败,病毒学和血清生化学反弹及组织学恶化,甚至发现肝脏疾病急性恶化、肝功能失代偿或肝衰竭,对于接受肝移植治疗的患者,耐药还可导致移植失败。
预防耐药发生,控制耐药
减少和降低治疗慢性乙肝过程中的耐药发生,是提高慢性乙肝疗效、达到治疗目标的重要措施。
预防耐药的发生 治疗慢性乙肝过程,应避免滥用抗病毒药物,选用低耐药率、强效、速效的抗病毒药。获得早期病毒应答的患者耐药率低,如早期病毒应答不佳,应考虑换药或加药。在治疗过程中,加强耐药监测,提高患者的依从性。
耐药后治疗策略 早期出现耐药引起的病毒水平反弹,应及时换药或加药。减少单药的序贯治疗,联合治疗可降低耐药发生的可能性。
核苷类药物耐药后的临床治疗选择 原则为换用或加用无交叉耐药的抗病毒药物:如拉米夫定耐药,则加用阿德福韦继续治疗,或换用恩替卡韦;如阿德福韦耐药,则加用拉米夫定或恩替卡韦,或换用恩替卡韦,或换用依曲他滨和替诺福韦联合治疗(目前尚在试验阶段);如恩替卡韦耐药,则加用阿德福韦治疗,换用或加用替诺福韦(目前尚在试验阶段)。