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自身免疫性肝炎的鉴别诊断/原发性胆汁性肝硬化
http://www.ganbingzixun.com     点击数:7087     更新时间:2009-11-02    【查看评论
      自身免疫性肝病是机体自身免疫反应过度造成肝组织损伤,出现肝功能异常及相应症状体征的一组疾病,包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)。

  一、自身免疫性肝炎的鉴别诊断

  (一) 病毒性肝炎

  急性甲型肝炎可出现类似自身免疫性肝炎迁延性经过,一般通过检测抗病毒抗体(抗-HAV-IgM)可以区别,但是应注意也可见到HAV-感染诱发自身免疫性肝炎。较困难的是在一些慢性经过的病毒感染(乙型、丙型和丁型病毒肝炎),因为在这些疾病,个别情况可检出抗-LKM-抗体。在这时一方面检测病毒感染指标,同时检测一些在病毒性感染,只有例外情况下才出现的自身免疫指标,例如:ANA,SMA,SLA,LP,对于鉴别诊断具有重要价值。

  鉴别诊断困难的问题是在慢性活动性肝炎病人,临床表现可列为自身免疫性肝炎,同时也可检出针对HCV的抗体。这种情况往往是由于应用第一代检测HCV抗体的试剂或由于高丙球血症所致假阳性结果所致,用高度敏感的第二代检测试剂,或作RIBA检查以及PCR检测HCVRNA则可以排除。只有少数病人伴有自身免疫肝炎表现,同时用现代血清学和分子生物学方法肯定检出HCV抗体或HCVRNA。这类病人临床、血清学和组织学不能与HCV感染区别,男性和女性的比相似,其病情经过略轻于自身免疫性肝炎,LKM-1抗体滴度较低,对皮质激素治疗无反应,似乎并不是自身免疫性肝炎的特殊类型,而是慢性丙型肝炎病毒感染伴有低滴度自身抗体。

  (二)原发性胆汁性肝硬化

  当原发性胆汁性肝硬化胆汁淤积症状不显著时(碱性磷酸酶和γ-GT仅中度升高,黄疸仅轻度升高),抗线粒体抗体阴性(5%原发性胆汁性肝硬化AMA阴性),却可检出ANA、SMA,此时原发性胆汁性肝硬化与自身免疫性肝炎的鉴别甚为困难。另一方面,必须注意到约2%的自身免疫性肝炎表现抗-线粒体抗体阳性。原发性胆汁性肝硬化的早期胆管的损伤也可不太明显,也会导致组织学区分的困难。这类重叠病例只有通过随访观察才能区别。

  (三)原发性硬化性胆管炎

  在硬化性胆管炎的早期或者因为标本的缺陷,可能无或未发现典型的胆管纤维性狭窄组织学改变,如果出现自身抗体,例如ANA和SMA时,原发性胆汁性肝硬化导致鉴别诊断更加困难,逆行性胆管造影(ERCP)将有助于鉴别。

  (四)Wilson病

  Wilson病有时可出现ANA/或SMA,另一方面自身免疫性肝炎时也可见血铜水平升高,血清低浓度铜蓝蛋白如Wilson病时所见,在这类鉴别诊断困难病例如发现Kayer-Fleis-cher环,并且见用D-青霉胺治疗后,铜排除量增加可以确定诊断。

  (五)血色素沉着症

  自身免疫性肝炎可见血清铁水平升高,肝脏内也出现铁浓度中度增加,另一方面,血色素沉着症病人偶尔可检出自身抗体,检测血清中饱和转铁蛋白和铁蛋白可以鉴别。通过肝脏组织内铁的化学测定和计算铁指数可以确诊。

  二、自身免疫性肝炎的治疗原则

  自身免疫性肝炎的治疗原则主要是抑制异常的自身免疫反应,治疗指征主要根据炎症活动程度,而非肝功能受损程度。如若病人出现症状明显,病情进展快或γ球蛋白≥正常值的2倍,以及谷草转氨酶≥正常值5倍、谷丙转氨酶≥正常值10倍等情况时,可考虑使用皮质类固醇治疗。经使用免疫抑制剂治疗后,65%的病人可获得临床、生化和组织学缓解。有肝硬化和无肝硬化病人10年生存率分别为89%和90%,因此,有必要严格规范用药。过去曾认为,自身免疫性肝病在我国罕见,但近年由于对此类疾病认识的不断深入以及有关免疫学检查方法的引进和提高,临床上发现的自身免疫性肝脏疾病患者不断增加。临床上常见的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)及原发性硬化性胆管炎(PSC)。
  
  尽管器官移植领域已开发出了很多免疫抑制剂,但受多因素影响,上世纪60年代末和70年代初就已确定的AIH治疗方案,仍沿用至今。强的松单独或与硫唑嘌呤联合治疗是AIH的主要治疗方法,可显著延长患者的生存期。然而,糖皮质激素在PBC或PSC的治疗中没有明显的治疗效果。硫唑嘌呤和环孢素A治疗PBC也未能显示显著的益处。
  
  基于目前熊去氧胆酸(UDCA)的临床研究结果,而且没有明显不良反应,大多数临床医师仍将UDCA作为PBC的首选治疗。总之,目前自身免疫性肝病的治疗决策是相对简单的:对于肝炎性成分显著者予以免疫抑制治疗,而对于胆汁淤积为主者给予UDCA治疗。我们认为,无论是免疫抑制治疗还是UDCA治疗,均在疾病早期阶段疗效较明显,至肝硬化阶段,不仅疗效不明显,糖皮质激素的不良反应也明显加重。
  
  因此,自身免疫性肝病的早期诊断和治疗是我们面临的重要课题。

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